第十八章 血友病
授課對(duì)象 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)
授課內(nèi)容 第六篇 血液系統(tǒng)疾病 第十八章血友病
授課時(shí)數(shù) 1學(xué)時(shí)
一、目的要求
(一) 詳細(xì)講解血友病的遺傳規(guī)律、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療
(二) 重點(diǎn)講解血友病的診斷和鑒別診斷。
(三) 一般介紹血友病病因。
二、教學(xué)重點(diǎn)
血友病的診斷、鑒別診斷及替代治療
三、教學(xué)難點(diǎn)
血友病的實(shí)驗(yàn)室檢查
四、教學(xué)方法
(一)利用臨床病例圖像進(jìn)行講授
(二)利用動(dòng)畫(huà)及多媒體課件顯示血友病實(shí)驗(yàn)室檢查原理
(三)利用圖表講授疾病診斷的臨床思維過(guò)程
五、教具
多媒體課件、激光筆一支
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配(40分鐘)
血友病的病因及遺傳規(guī)律： 5
血友病的臨床表現(xiàn)： 10
血友病的實(shí)驗(yàn)室檢查： 10
血友病的診斷和鑒別診斷： 5
血友病的治療和預(yù)防： 10
七、板書(shū)提綱
第十八章 血友病
血友�。╤emophilia)是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病。包括血友病A、血友病B及遺傳性FXI缺乏癥。
以血友病A最為常見(jiàn)，約占先天性出血性疾病的85%。以陽(yáng)性家族史、幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出血不止、血腫形成及關(guān)節(jié)出血為特征。
一、病因與遺傳規(guī)律
（一)病因
1、血友病A：又稱(chēng)遺傳性抗血友病球蛋白缺乏或 FVIII：C缺乏癥。因遺傳或突變而發(fā)生缺陷時(shí)，人體不能合成足夠量FVIII：C，導(dǎo)致內(nèi)源性凝血途徑障礙及出血傾向的發(fā)生。
2、血友病B：又稱(chēng)遺傳性 FIX缺乏癥。因遺傳或突變而發(fā)生缺陷時(shí)，不能合成足夠量的因子IX，造成內(nèi)源性凝血途徑障礙及出血傾向。
3、 遺傳性FXI缺乏癥：遺傳性FXI缺乏癥又稱(chēng)Rosenthal綜合征，也屬于遺傳性凝血活酶生成障礙所致的出血性疾病。
（二)遺傳規(guī)律：
血友病A、B均屬X連鎖隱性遺傳性疾病。遺傳性FXI缺乏癥為常染色體隱性遺傳性疾病，雙親均可遺傳，子女均能發(fā)病。
二、臨床表現(xiàn)
（一)出血
出血輕重與血友病類(lèi)型及相關(guān)因子缺乏程度有關(guān)。血友病A出血較重，血友病B則較輕。按血漿FVIII：C的活性可將血友病A分為輕、中、重三型：
1、 重型FVIII：C活性低于正常人之1%；
2、 中型FVIII：C活性相當(dāng)于正常人之1%～5%；
3、輕型FVIII：C活性相當(dāng)于正常人5%～25%。
血友病出血多為自發(fā)性或輕度外傷后出血不止，且具備下列特征：
&執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)nbsp;1、生之具有，伴隨終身；
2、常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內(nèi)血腫；
3、負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、踝關(guān)節(jié)等反復(fù)出血甚為突出，最終可致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形，可伴骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)骨化及相應(yīng)肌肉萎縮血友病關(guān)節(jié)。重癥患者可發(fā)生嘔血、咯血、甚至顱內(nèi)出血。但皮膚紫癜極罕見(jiàn)。
（二)壓迫
1、血腫壓迫周?chē)窠?jīng)可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮；
2、壓迫血管可致相應(yīng)供血部位缺血性壞死或淤血、水腫；
3、口腔底部、咽后壁、喉部及頸部出血可致呼吸困難甚至窒息。
三、實(shí)驗(yàn)檢查
（一)篩選試驗(yàn)：
CT正�；蜓娱L(zhǎng)；
APTT延長(zhǎng)、凝血酶原消耗（PCT)不良及簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（STGT)異常有助于血友病A的診斷及分型，（見(jiàn)表1)。
表1 血友病A各型篩選試驗(yàn)結(jié)果
| 類(lèi)型 | APTT | PCT | STGT |
| 輕 | 可延長(zhǎng) | 可正常 | 多異常 |
| 中 | 延長(zhǎng) | 縮短 m.gydjdsj.org.cn | 異常 |
| 重 | 延長(zhǎng) | 縮短 | 異常 |
（二)確診試驗(yàn) 通過(guò)凝血活酶生成試驗(yàn)（TGT)及糾正試驗(yàn)可確定三種血友病的診斷和鑒別診斷，見(jiàn)表2。
表2 三種血友病的TGT試驗(yàn)結(jié)果
| 血漿種類(lèi) | 血友病A | 血友病B | 遺傳性FXI缺乏癥 |
| 患者血漿 | 延長(zhǎng) | 延長(zhǎng) | 延長(zhǎng) |
| 患者血漿+正常血清 | 不能糾正 | 糾正 | 糾正 |
| 患者血漿+鋇吸附正常血漿 | 糾正 | 不能糾正 | 糾正 |
（三)特殊檢查：
① FVIII：C、FIX、FXI抗原及活性測(cè)定。
② vWF抗原（vWFAg)測(cè)定。
③基因診斷
四、診斷及鑒別診斷
（一)血友病A
1. 臨床表現(xiàn)
① 男性患者，有或無(wú)家族史，有家族史者符合X連鎖隱性遺傳規(guī)律；
② 關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血，可呈自發(fā)性，或發(fā)生于輕度損傷、小型手術(shù)后，易引起關(guān)節(jié)畸形及血友病囊腫。
2. 實(shí)驗(yàn)檢查
① CT正�；蜓娱L(zhǎng)；
② APTT多數(shù)延長(zhǎng)，PCT、STGT多數(shù)異常；
③ TGT異常并能被鋇吸附正常血漿糾正；
④ FVIII：C水平明顯低下；
⑤ vWFAg正常，F(xiàn)VIII：C/vWFAg比值降低。
（二)血友病B
1. 臨床表現(xiàn)同血友病A。
2. 實(shí)驗(yàn)室檢查
① APTT延長(zhǎng)，PCT縮短；
② TGT延長(zhǎng)，能被正常血清糾正；
③ FIX抗原及活性明顯減低。
（三)遺傳因子X(jué)I缺乏 本病國(guó)內(nèi)少見(jiàn)
（四)攜帶者及胎兒產(chǎn)前診斷 FVIII：C、FIX定量檢測(cè)、PCR技術(shù)及基因芯片等
（五)鑒別診斷 主要應(yīng)與血管性血友病鑒別
五、治療與預(yù)防
（一)一般治療
（二)替代治療：即補(bǔ)充凝血因子，是防治血友病出血的最重要措施。主要制劑有：新鮮全血、新鮮血漿或新鮮冷凍血漿（所含成分同全血，凝血因子較全血高一倍)、 冷沉淀物（主要含F(xiàn)VIII、XIII、vWF及纖維蛋白原等，但FVIII濃度較血漿提高5～10倍)；凝血酶原復(fù)合物（含凝血FX、IX、VII、II)、FVIII濃縮劑，或克隆純化FVIII。
（三)藥物治療
1. DDAVP
2. 達(dá)那唑
3. 糖皮質(zhì)激素
4. 抗纖溶藥物
5、家庭治療 血友病患者及家屬接受有關(guān)疾病的病理、生理、診斷及治療知識(shí)的教育。
（四)外科治療：關(guān)節(jié)出血者應(yīng)在替代治療同時(shí)，進(jìn)行固定及理療等處理。 對(duì)反復(fù)關(guān)節(jié)出血而致關(guān)節(jié)強(qiáng)直及畸形患者，可在補(bǔ)充足量FVIII：C或FIX的前提下，行關(guān)節(jié)成形或置換術(shù)。
（五)基因治療：正在研究決定FVIII：C、FIX及FXI合成的正�；颍ㄟ^(guò)載體以直接或間接方式轉(zhuǎn)導(dǎo)入患者體內(nèi)，以糾正血友病的基因缺陷，生成足夠的FVIII：C、FIX或FXI。
（六)預(yù)防：避免劇烈的或易致?lián)p傷的活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)及工作可減少出血的危險(xiǎn)； 建立遺傳咨詢，嚴(yán)格婚前檢查、加強(qiáng)產(chǎn)前診斷是減少血友病發(fā)生的重要方法。
