護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-授課教案:第十四章病情觀察及危重病人的搶救與護(hù)理

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護(hù)理學(xué)基礎(chǔ):授課教案第十四章病情觀察及危重病人的搶救與護(hù)理:南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁(yè)授課題目第十四章病情觀察及危重病人搶救與護(hù)理第一節(jié)病情觀察授課形式講授授課時(shí)間2006．12．20授課學(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)教學(xué)目的與要求一、解釋：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷二、闡述病情觀察的方法及內(nèi)容三、列出對(duì)嘔吐觀察的內(nèi)容，判斷嘔吐

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授課題目	第十四章病情觀察及危重病人搶救與護(hù)理第一節(jié) 病情觀察	授課形式	講授
授課時(shí)間	2006．12．20	授課學(xué)時(shí)	2學(xué)時(shí)
教學(xué)目的與要求	一、解釋：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷二、闡述病情觀察的方法及內(nèi)容三、列出對(duì)嘔吐觀察的內(nèi)容，判斷嘔吐與疾病的關(guān)系四、敘述深、淺度昏迷的臨床表現(xiàn) 五、說出對(duì)瞳孔觀察的內(nèi)容、敘述異常瞳孔與疾病的關(guān)系
基本內(nèi)容	一、病情觀察的意義二、二、病情觀察的方法三、病情觀察的內(nèi)容：（一)面容與表情（二)嘔吐物（三)意識(shí)狀態(tài) （四)瞳孔（五)心理狀態(tài)
重點(diǎn) 難點(diǎn)	重點(diǎn)：一、病情觀察的方法及內(nèi)容二、意識(shí)狀態(tài)的判斷三、異常瞳孔與相關(guān)的疾病的關(guān)系難點(diǎn)：一、意識(shí)狀態(tài)的判斷二、區(qū)別深、淺度昏迷的不同點(diǎn) 三、異常瞳孔與相關(guān)的疾病的關(guān)系
主要教學(xué) 媒體	多媒體投影儀、音像等教具
主要外語(yǔ) 詞匯	Observation on Disease
有關(guān)本內(nèi)容的新進(jìn)展	一、臨床中不同病人重點(diǎn)觀察的內(nèi)容二、夜班護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察的對(duì)象及技巧
主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站	《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》《外科護(hù)理學(xué)》《健康評(píng)估》
系、教研室審查意見
課后體會(huì)	根據(jù)學(xué)生對(duì)課堂提問的反應(yīng)和課后作業(yè)情況，有針對(duì)性進(jìn)行糾正和輔導(dǎo)，通過輔導(dǎo)學(xué)生基本達(dá)到本節(jié)課的教學(xué)目標(biāo)。

教學(xué)過程

教學(xué)內(nèi)容

時(shí)間分配和

媒體選擇

第十四章 病情觀察及危重病人的搶救與護(hù)理

第一節(jié) 病情觀察

一、意義

觀察病情是醫(yī)療護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，能否認(rèn)真仔細(xì)地觀察病情，是衡量一個(gè)護(hù)士業(yè)務(wù)水平高低和工作責(zé)任心強(qiáng)弱的標(biāo)準(zhǔn)之一。護(hù)士與病人接觸最密切，，細(xì)致觀察就能及早發(fā)現(xiàn)病情的微小變化，對(duì)全面掌握病情，為診斷、治療、護(hù)理工作提供依據(jù)，為危重病人贏得搶救時(shí)間，增強(qiáng)主動(dòng)性，減少盲目性，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

二、病情觀察的方法

(一)直接觀察法

將視、聽、叩、觸、嗅、問、思等觀察手段運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中其方法是：

1、結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察

2、通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察

3、對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象，重點(diǎn)觀察

(二)間接觀察法

1.通過與醫(yī)生、家屬的交流、床邊和書面、閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息。

2.借助儀器，提高觀察的效果。如心電監(jiān)護(hù)儀。

三、內(nèi)容

（一)一般情況的觀察　　

（二)生命體征的觀察　

（三)意識(shí)狀態(tài)觀察　

（四)瞳孔的觀察　

（五)心理狀態(tài)的觀察　　

（六)特殊檢查或特殊藥物治療的觀察

（一)體溫、脈搏、呼吸、血壓，（見第六章)。

（二)一般情況觀察

1.發(fā)育與體形

臨床上將正常人體形分為三型：

(1)均稱型(正力型)：即身體各部分勻稱適中，此型多見。

(2)瘦長(zhǎng)型(無力型)：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角<90

(3)矮胖型(超力型)：身短粗壯，頸粗肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90。

2.飲食與營(yíng)養(yǎng)

3面容與表情

常見的典型面容：

(1)急性病容：高熱病人表現(xiàn)為面色潮紅，呼吸急促，口唇干裂等急性病容，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

(2)慢性病容：見于慢性消耗性疾病,如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等

(3)病危面容：

見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。

(4)二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。

(5)貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型的貧血病人

⑹甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人::眼球突出，眨動(dòng)較少，呈恐懼面容。

⑺某些疾病引起的劇痛可見眉頭緊皺，閉目呻吟，輾轉(zhuǎn)不安的痛苦面容。

⑻破傷風(fēng)病人可有特殊的“苦笑”面容。

4．體位

不同的疾病可使病人采取不同的體位以減輕痛苦。常見：自動(dòng)體位被動(dòng)體位：強(qiáng)迫體位：急腹癥病人破傷風(fēng)病人

5、姿勢(shì)與步態(tài)

姿勢(shì)即舉止的狀態(tài)。病人突然出現(xiàn)步態(tài)改變，可能是病情變

化的征兆之一，

6、睡眠

注意觀察睡眠深度、時(shí)間，有無難以入睡、失眠或睡眠中易醒等現(xiàn)象。

7．皮膚與粘膜

皮膚粘膜的改變常是全身疾病的反應(yīng)，觀察中應(yīng)注總其顏色、彈性、溫度、濕度，有無水腫、皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)及腫塊、潰瘍與攤痕等情況。。

8．嘔吐

長(zhǎng)期頻繁嘔吐，不僅會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由于大量胃液丟失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。

應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐發(fā)生的時(shí)間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味

時(shí)間：妊娠嘔吐常發(fā)生在清晨；幽門梗阻嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。

(2)方式：中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血、腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；

(3)性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物，幽門梗阻時(shí)，嘔吐物常為宿食；

高位小腸梗阻者，嘔吐物常伴膽汁；霍亂病人的嘔吐物為米泔水樣。

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻

(5)顏色：①急性大出血時(shí)：由于血液未來得及與胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物呈鮮紅色；

②陳舊性出血：血液與胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，因而嘔吐物呈咖啡色。

③膽汁反流人胃內(nèi)：嘔吐物呈黃綠色；

④胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)：嘔吐物呈暗灰色。

(6)氣味：普通嘔吐物呈酸味；胃內(nèi)出血者呈堿味；含有大量膽汁時(shí)呈苦味；幽門梗阻的病人，由于食物在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)呈腐臭味；腸梗阻時(shí)：呈糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者：嘔吐物常帶大蒜味。

(7)伴隨癥狀：

嘔吐伴腹痛、腹瀉—常見于急性胃腸炎、食物中毒。

★噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛 — 常見于顱內(nèi)高壓。

嘔吐伴眩暈及眼球震顫 — 常提示前庭功能障礙。

（三)意識(shí)狀態(tài)的觀察

意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。

意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

表現(xiàn)為：

對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)、記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。

意識(shí)障礙依輕重程度不同可分為：

嗜睡→意識(shí)模糊→昏睡→昏迷

1、嗜睡：

是最輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠醫(yī)學(xué)全在線狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

2.意識(shí)模糊

其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。

3.昏睡：

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡.

4. 昏迷:

是一種大腦深度無意識(shí)狀態(tài),最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。

昏迷按其程度可分為：

①淺昏迷。

②深昏迷

輕、深度昏迷臨床表現(xiàn)

輕度昏迷	深度昏迷
1.隨意運(yùn)動(dòng)喪失。	1.意識(shí)喪失。全身肌肉處于松弛狀態(tài)。
2.對(duì)周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)（如呼喚喊)，但對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激有防御性屈曲，躲避，壓迫眶上神經(jīng)有痛苦表情。	2.對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng)。
3.各種反射均存在，如吞咽。咳嗽、角膜反射、以及瞳孔對(duì)光反射。	3.瞳孔散大。腱反射及各種反射均消失。
4.脈搏、呼吸、血壓無明顯改變。	4.呼吸不規(guī)則，血壓下降，只能維持基本的生命活動(dòng)。
5.大小便潴留或失禁	5.大小便失禁，尿潴留。