第十六章 醫(yī)療與護理文件作業(yè)答案
一、選擇題
1．不屬醫(yī)療記錄的文件是（ A )
A．體溫單
B．醫(yī)囑單
C．入院記錄
D．病程記錄
E．出院記錄
2．醫(yī)囑處理后在醫(yī)囑本上所作的標記錯誤是（ D )
A．長期醫(yī)囑抄錄醫(yī)囑單后用藍筆打鉤
B．臨時醫(yī)囑抄錄醫(yī)囑單后用藍筆打鉤
C．長期備用醫(yī)囑抄錄醫(yī)囑單后用藍筆打鉤
D．臨時醫(yī)囑抄錄醫(yī)囑單后用鉛筆打鉤
E．長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄到執(zhí)行單用紅筆打鉤
3. 病區(qū)報告書寫順序是（ A )
A．離開病區(qū)病人→新入院病人→重危病人→一般病人
B．新入院病人→重危病人→離開病區(qū)病人→一般病人
C．一般病人→重危病人→新入院病人→離開病區(qū)病人
D．重危病人→新入院病人→離開病區(qū)病人→一般病人
E．重危病人→新入院病人→一般病人→離開病區(qū)病人
4．病區(qū)報告書寫方法錯誤的一項是（ E )
A．在巡視和了解病情的基礎(chǔ)上作好記錄
B．先寫病員的床號、姓名及診斷
C．后寫病情、治療和護理
D．內(nèi)容要全面、真實
E．各班一律用藍鋼筆書寫
5．病案的重要意義與下列哪項無關(guān)（ A )
A．患者流動情況的依據(jù)
B．具有重要的法律作用
C．醫(yī)務人員臨床實踐的原始記錄資料
D．科研工作的重要資料
E．醫(yī)學教學的最好教材
6．病案書寫要求不包括 （ B )
A．記錄及時、準確
B．描寫生動、形象
C．內(nèi)容簡明扼要
C．書寫真實、完善
E．醫(yī)學術(shù)語確切
7．在體溫單40～42℃之間的相應時間欄內(nèi)縱行填寫（ D )
A．住院日數(shù)
B．術(shù)后日期
C．體重
D．轉(zhuǎn)科時間
E．出入液量
8．關(guān)于醫(yī)囑種類的解釋，下列哪項不對 （ C )
A．長期醫(yī)囑有效時間在24h以上
B．臨時醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次
C．臨時備用醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)
D．長期醫(yī)囑醫(yī)生注明停止時間后失效
E．長期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生注明停止時間后方為失效)
9．施行口頭醫(yī)囑時做法不妥的是（ E )
A．一般情況下不執(zhí)行
B．搶救、手術(shù)時可執(zhí)行
C．執(zhí)行時, 護士應向醫(yī)生復誦一遍
D．雙方確認無誤后執(zhí)行
E．執(zhí)行后無異常，不必補寫醫(yī)囑
10．醫(yī)囑欄寫滿需要重整醫(yī)囑，下列哪項不妥 （ E )
A．重整醫(yī)囑由護士書寫
B．在最后一項醫(yī)囑下用紅筆劃橫線并寫“重整醫(yī)囑”
C．如有空格則從左到右頂格劃紅斜線
D．將需繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原醫(yī)矚日期順序抄錄
E．一份醫(yī)囑單重整醫(yī)囑不可超過3次
11．處理醫(yī)囑的方法應先執(zhí)行（ B )
A．新開出的長期醫(yī)囑
B．即刻醫(yī)囑
C．定期執(zhí)行的醫(yī)囑
D．備用醫(yī)囑
E．停止醫(yī)囑
12．處理停止醫(yī)囑時，執(zhí)行本和小卡注銷后，在停止欄內(nèi) （ A )
A．注明時間并填寫自己姓名
B．用鉛筆劃勾
C．用藍筆劃勾
D．用紅筆寫”取消”二字
E．用藍筆寫“作廢”二字
13．護理記錄單的記錄方法正確的是 （ E )
A．眉欄填寫用鉛筆
B．日間用紅鋼筆書寫
C．夜間用藍鋼筆書寫醫(yī)學全.在線m.gydjdsj.org.cn
D．護理記錄單不入病案
E．總結(jié)24h出入量后記錄于體溫單上
14．特別護理記錄單不適用于何類患者（ C )
A．重病、大手術(shù)
B．特殊治療
C．一般癱瘓者
D．需要嚴密觀察病情
E．需要記錄液體出入量
15．特別護理記錄單內(nèi)容不包括 （ A )
A．手術(shù)過程中的情況
B．生命體征
C．病情動態(tài)
D．治療效果
E．心理狀態(tài)
16．書寫病區(qū)報告的順序是先寫何類患者（ E )
A．施行手術(shù)
B．危重
C．新入院
D．轉(zhuǎn)入
E．出院
17．書寫病區(qū)報告時，對新入院患者哪項不需敘述 （ E )
A．發(fā)病經(jīng)過
B．主要癥狀
C．入院后處理
D．患者的主訴
E．家屬的一般意見
18．住院病案不包括（ C )
A．醫(yī)療記錄
B．護理記錄
C．病區(qū)報告
D．檢查記錄
E．體濕單
19．下列哪項不屬護理記錄單內(nèi)容？（ D )
A．體溫、脈搏、呼吸、血壓
B．飲食、大小便
C．病情變化
D．一般護理
E．藥物、治療效果或反應等
20．病區(qū)報告書寫順序最先寫是（ D )．
A．施手術(shù)病人
B．危重病人
C．病情有變化者
D．出院病人
E．轉(zhuǎn)科病人
二、問答題
（一) 病區(qū)報告中有關(guān)病員情況應書寫哪些內(nèi)容？
答：①新入院及轉(zhuǎn)入病員的主訴、發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀、處理及注意事項。
②已手術(shù)病員須報告用何種麻醉及扼要情況，施行何種手術(shù)及手術(shù)經(jīng)過，清醒時間及回病室后情況。對預備手術(shù)者，應報告術(shù)前準備情況和術(shù)前用藥。
③產(chǎn)婦應報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間及會陰切口和惡露情況。
④危重病員、病情有顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員，應報告主訴、病情變化及生命體征、特殊的搶救治療和應注意事項。
⑤病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應。
⑥下一班需要完成的事項。
（二)醫(yī)囑包括哪些內(nèi)容？執(zhí)行時應注意哪些事項？
答：（1)醫(yī)囑包括日期、時間、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、體位、各種檢查及治療、藥物的名稱、劑量和用法、醫(yī)生和護士的簽名。
（2)執(zhí)行時應注意：
①必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。在一般情況下不執(zhí)行口醫(yī)學全.在線m.gydjdsj.org.cn頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。但仍需及時由醫(yī)生補寫在醫(yī)囑單（本)上。
②須每日進行核對，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正。
③凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交班，并在護士交班記錄上注明。
④各種通知單如飲食單、化驗單、透視單、會診單等應及時送有關(guān)科室。
（三)試述醫(yī)療文件的重要意義。
答：①醫(yī)務人員臨床實踐的原始記錄，診斷、治療、護理的重要依據(jù)。
②醫(yī)學教學的好教材，也是開展科研工作的重要資料。
③可反映出醫(yī)院的服務質(zhì)量、技術(shù)水平，它既是醫(yī)院管理的重要信息，又是考核醫(yī)護人員的參考資料。
④醫(yī)院統(tǒng)計的原始記錄。
⑤具有重要法律作用的文件。
（四)說出病區(qū)報告的書寫順序和內(nèi)容。
答：①離開病區(qū)的患者數(shù)（出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院：死亡)，寫明轉(zhuǎn)往何院、何科，離開的時間或停止呼吸心跳的時間。
②新入院或轉(zhuǎn)入的患者，填寫患者一般情況如診斷，治療、護理措施和應重點觀察的事項等。
③病區(qū)內(nèi)重癥護理的患者即手術(shù)，分娩、危重或有特殊情況、特殊治療的患者。
