（一) 膽紅素代謝障礙（黃疸)
正常人體內(nèi)膽紅素代謝處于動態(tài)平衡， 血中膽紅素含量極少， 約1．0 mg／dl（17．1μmol／L) 以下，如果未結(jié)合膽紅素生成過多，或肝處理未結(jié)合膽紅素能力下降，或結(jié)合膽紅素排泄障礙，都可使血中膽紅素濃度增高，出現(xiàn)高膽紅素血癥。鞏膜或皮膚中因含有較多的彈性蛋白，與醫(yī).學全在線膽紅素有較強的親和力，易導致皮膚、鞏膜和粘膜等組織黃染，臨床上稱為黃疸（jaundice)。一般血清中膽紅素濃度超過（2 mg／dl) 時，肉眼即可看出組織黃染；當血清膽紅素達（7 ～8 mg／dl) 以上時，黃疸較為明顯。膽紅素雖超過正常范圍，但仍在2 mg／dl 以內(nèi)時，肉眼尚不能觀察，則稱為隱性黃疸。臨床上根據(jù)造成黃疸的原因?qū)⑵浞譃?a class="channel_keylink" href="http://m.gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113022529_76769.shtml" target="_blank">溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸三大類型。
1．溶血性黃疸（肝前性黃疸)
由于各種原因（如蠶豆病、瘧疾) 使紅細胞大量破壞，血紅蛋白釋出過多，以致未結(jié)合膽紅素明顯增加，超過了肝臟的轉(zhuǎn)化能力。但結(jié)合膽紅素正常或接近正常（檢查不出或極微量)，臨床上稱為溶血性黃疸或肝前性黃疸。某些疾病，如新生兒溶血癥，先天性家族性溶血性黃疸，血清中游離膽紅素可高達40 mg／dl ， 新生兒的血腦屏障發(fā)育不全，故游離膽紅素易進入腦組織，與腦部基底核的脂類結(jié)合，將神經(jīng)核染成黃色，稱為核黃疸（膽紅素腦病)，它能引起嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
2．阻塞性黃疸（肝后性黃疸)
由于膽管阻塞（如膽結(jié)石、膽道蛔蟲或腫瘤壓迫) 等原因造成膽管梗阻，此時膽汁不能排出而淤積在膽管內(nèi)，使上端膽管內(nèi)壓力不斷升高，最后累及小膽管和毛細膽管，使之擴張，通透性增加，甚至毛細膽管管壁破裂，膽汁返流入體循環(huán)，血中結(jié)合膽紅素增加。其中低分子肽運輸?shù)慕Y(jié)合膽紅素能通過腎小球濾過膜，使尿中出現(xiàn)膽紅素。臨床上稱這類黃疸為阻塞性黃疸。
3．肝細胞性黃疸（肝源性黃疸)
由于肝實質(zhì)細胞病變，肝細胞受損，肝功能減退，以致肝臟對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄作用都發(fā)生障礙。一方面肝臟不能將未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，使血中未結(jié)合膽紅素增加；另一方面，病變區(qū)壓迫毛細膽管（或肝內(nèi)毛細膽管堵塞) 使生成的結(jié)合膽紅素返流入血，故血中結(jié)合膽紅素也增加，尿中出現(xiàn)膽紅素。臨床上稱之為肝細胞性黃疸（肝源性黃疸)。各種黃疸的生化指標變化見下表。
黃疸時體液生化指標變化
（二) 膽汁酸代謝障礙
1．膽汁酸合成障礙
兩種情況可導致膽汁酸合成障礙： 一種是腦間質(zhì)黃瘤�。╟erebrotendinous xanthomatosis)，多發(fā)于兒童、嬰幼兒�；颊哂捎谔厥饷傅幕钚愿淖兌δ懼醾�(cè)鏈的降解作用，使膽汁酸合成代謝中的某些中間代謝產(chǎn)物堆積。糞便中出現(xiàn)異常的膽汁酸的中間代謝物，如膽醇類（bile alcohol)。而膽汁及尿中發(fā)現(xiàn)有高水平異常膽汁酸，如三羥糞烷酸（trihydrocoprostanoic acid)。另一種是肝炎、肝硬化病人由于肝實質(zhì)細胞損傷導致膽汁酸合成、結(jié)合代謝紊亂，可出現(xiàn)異常的膽汁酸，以及血中三羥膽酸（膽酸) 與二羥膽酸（鵝脫氧膽酸) 的比值變小甚至出現(xiàn)倒置。肝硬化患者膽汁酸合成降低而出現(xiàn)低水平鵝脫氧膽酸。
2．膽汁酸向腸道排出障礙
膽囊、膽總管延遲排空或機械阻塞會阻止膽汁酸所致。這種由肝外膽道阻塞引起的膽汁潴留，可導致膽汁從肝細胞返流到血液。
3．膽汁酸腸肝循環(huán)紊亂
每經(jīng)過一次膽汁酸腸肝循環(huán)， 約有95 ％膽汁酸被重吸收而重復使用。返回至肝的膽汁酸可刺激肝臟合成膽汁酸，以代償膽汁酸的部分丟失。膽汁酸主動重吸收的部位位于回腸末端，因此回腸切除、炎癥、腸分流術患者都會產(chǎn)生膽汁酸代謝紊亂，出現(xiàn)不同程度的水性腹瀉并伴脂肪瀉。
4．膽汁瘀積病變時膽汁酸代謝紊亂
膽汁瘀積主要由肝分泌功能紊亂、膽汁酸生成障礙或肝內(nèi)與肝外疾病所造成。膽汁分泌障礙的原因有功能性分泌障礙和機械阻塞。結(jié)果均可造成膽汁潴留，膽汁分泌量降低或在肝細胞中堆積。由于膽汁酸不能順利排入腸腔以轉(zhuǎn)而進入血漿或其他外周組織，血漿和外周組織的膽汁酸水平會升高。
（三) 血漿酶異常
肝臟疾病時多種血漿酶活性發(fā)生改變。肝細胞損傷時，來自肝臟的血漿特異性酶的活性降低，而來自肝臟的血漿非特異性酶的活性升高。肝臟阻塞性疾病、肝硬化時，血漿中非特異性酶活性也會升高。各種肝病時來自胞漿、線粒體、細胞膜的酶在血中水平升高，升高程度與醫(yī)學全.在線m.gydjdsj.org.cn肝病的類型有關，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alamine aminotrans －ferase ，ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase ，AST )、堿性磷酸酶（alkalinephosphatase ，A LP)、γ－谷氨�；D(zhuǎn)肽酶（γ－glutamyltransferase ，GGT) 是臨床判斷肝臟疾病常用的檢測指標。
1．肝臟合成酶類
如膽堿酯酶（cholinesterase)、凝血因子、銅藍蛋白等， 經(jīng)細胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)處合成，在高爾基體處加工、修飾，最后通過肝細胞膜分泌到血漿。進入血漿的酶具有生理功能。肝細胞功能障礙時，這類酶的合成、加工、修飾及分泌受到影響，血中水平下降。
2．肝細胞內(nèi)酶
A LT 、AST 分別分布在肝細胞的胞漿及線粒體中。A LT主要分布在胞漿中，線粒體中的A LT 含量低，且不穩(wěn)定。故血清中ALT 主要來自胞漿。血清AST 分別來自胞漿或線粒體，這兩種AST 同工酶的一級結(jié)構(gòu)、動力學性質(zhì)、電泳遷移率及免疫特性不同，但具有相同的催化功能。病毒性肝炎可造成肝細胞的損傷，早期肝細胞膜的通透性升高，胞漿中的氨基轉(zhuǎn)移酶會進入肝竇， 由此進入血液； 隨著感染的加重也會累及線粒體，使線粒體膜通透性發(fā)生改變，線粒體內(nèi)的氨基轉(zhuǎn)移酶也會進入血中，使其升高。
3．肝臟阻塞性疾病酶活性改變
A LP 在肝竇狀隙，中央靜脈和外周靜脈的內(nèi)皮細胞中含量最高，而在膽小管的含量較低。GGT在門管區(qū)的膽小管、膽管的內(nèi)皮細胞活性高，在Diss 腔中的脂肪細胞中也含有豐富GGT。病理肝組織常見膽小管和膽管上皮細胞中GGT活性明顯升高。肝病時A LP 、GGT 活性升高與肝細胞合成功能上升有關。在膽汁瘀積的患者血中發(fā)現(xiàn)富于ALP、GGT的細胞碎片，提示血漿中這類酶類活性上升與肝細胞碎片進入血中有關。由于膽汁瘀積并與膽小管、膽道上皮細胞接觸時間延長，此類上皮細胞溶解，這類酶從細胞中釋放出來。
4．肝硬化疾病酶活性改變
肝硬化呈彌散性纖維化伴結(jié)節(jié)狀的肝細胞增生。臨床表現(xiàn)有門脈高壓、腹水、胃底和食道靜脈曲張、黃疸等。肝硬化時除了血漿蛋白下降、凝血時間延長、膽固醇合成降低及對胰島素的耐受力降低外，還有酶活性的變化。
單胺氧化酶（MAO) 又稱賴氨酰氧化酶，存在于肝、胃、腦等組織的線粒體中，參加體內(nèi)胺類代謝。存在于結(jié)締組織中的MAO 是一種細胞外酶，對結(jié)締組織的膠原纖維生成起重要作用。肝硬化時， 纖維化現(xiàn)象十分活躍，MAO 活性明顯升高。而在急性肝病時由于肝細胞壞死少，纖維化現(xiàn)象不明顯，MAO 活性正�；蜉p度上升；急性肝壞死由于肝細胞中線粒體破壞，其中MAO 進入血清，血清中MAO 活性明顯升高。肝硬化時由于膽汁的瘀積，可出現(xiàn)ALP 、GGT 上升。
（四) 血漿蛋白異常
肝臟是血漿蛋白合成的重要部位。合成蛋白質(zhì)的質(zhì)與量可反映肝功能受損程度。當?shù)鞍踪|(zhì)合成降低時，血液循環(huán)中前白蛋白、白蛋白、α－ 抗胰蛋白酶、纖維蛋白原、銅藍蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、凝血酶等低分子量的蛋白質(zhì)水平下降，而肝臟對損傷、炎癥的反應表現(xiàn)為急性時相反應蛋白合成上升。血漿蛋白的改變與肝細胞受損的方式、嚴重程度、時間長短有關。比如急性肝功能不全時，血中蛋白質(zhì)種類及總蛋白的變化很小，但慢性肝病中，血清白蛋白下降而γ－球蛋白上升。血漿蛋白電泳或免疫電泳不同區(qū)帶的定量分析中可以得到有關的診斷信息。血漿蛋白測定可以提供肝臟疾病的預后資料，如血漿白蛋白、γ－球蛋白多次檢查結(jié)果在正常水平表示急性肝炎的預后良好。
