中級主管護師：《答疑周刊》2018年第13期
1.【問題】肝性腦病的藥物治療都有哪些？
【解答】1.減少腸內(nèi)氨的生成和吸收
（1)乳果糖：口服后乳果糖在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少，同時，酸性環(huán)境可減少氨的吸收，并促進血液中的氨滲入腸道排出。
（2)乳梨醇：療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應(yīng)亦少。
（3)口服抗生素：可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。
2.促進有毒物質(zhì)的代謝清除降氨藥對慢性發(fā)作的門體分流性腦病療效較好，對重癥肝炎所致的急性肝性腦病無效。
（1)谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：谷氨酸能與游離氨生成谷氨酰胺而使氨失去毒性，可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。腎功能不全、尿少時禁用或慎用鉀鹽，明顯水腫、腹水或腦水腫慎用或禁用鈉鹽。
（2)精氨酸：此藥可增加尿素合成而降低血氨，精氨酸呈酸性，不含Na+、K+，適用于血pH偏高及腹水的病人。國外學(xué)者認(rèn)為谷氨酸和精氨酸均無效，故不用于臨床。
（3)L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：能促進體內(nèi)尿素循環(huán)而降低血氨。
（4)鳥氨酸-α-酮戊二酸：降氨機理同L-鳥氨酸-L-門冬氨酸，但療效不如L-鳥氨酸-L門冬氨酸。
（5)苯甲酸鈉：此藥可與腸內(nèi)殘余氮源性物質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎排出，從而降低血氨。
3.支鏈氨基酸可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。
4.GABA／BZ復(fù)合受體拮抗物氟馬西尼可以拮抗體內(nèi)苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制。
2.【問題】產(chǎn)后第2日，產(chǎn)婦雙乳脹痛、紅腫、血管淋巴充盈，有硬結(jié)，體溫38.1℃，該產(chǎn)婦最可能的診斷是？到底該是急性乳腺炎呢，還是乳汁淤積？為什么 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理？
【解答】是急性乳腺炎
急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，是乳腺管內(nèi)和周圍結(jié)締組織炎癥，多發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期的婦女，尤其是初產(chǎn)婦更為多見。有文獻報道急性乳腺炎初產(chǎn)婦患病占50%，初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之比為2.4：1。哺乳期的任何時間均可發(fā)生，但以產(chǎn)后3～4周最為常見，故又稱產(chǎn)褥期乳腺炎。
產(chǎn)褥期乳腺炎常發(fā)生于第一次分娩后，根據(jù)病變發(fā)展過程分以下兩種類型：淤積性乳腺炎和化膿性乳腺炎。產(chǎn)褥期乳腺炎即急性乳腺炎時乳房的化膿性感染，幾乎所有病人均為初產(chǎn)婦,發(fā)病多在產(chǎn)后3～4周，臨床主要表現(xiàn)為乳房的紅、腫、熱、痛，局部腫塊、膿腫形成，體溫升高，白細(xì)胞計數(shù)增高。在膿腫形成前以抗感染促進乳汁排出為主，膿腫形成后以切開引流為主。預(yù)后較好。
1.淤積性乳腺炎
發(fā)生于產(chǎn)褥初期（常在產(chǎn)后1周左右)。由于初產(chǎn)婦缺乏喂哺乳兒經(jīng)驗，易致乳汁淤積，未按時排空所致。患者感雙乳不等程度的脹痛，并有中等度體溫升高（38.5℃左右)。檢查乳房脹滿，表面微紅（充血)，壓痛，但經(jīng)吸出乳汁后癥狀多能消失。但如不及時處理，或乳頭較小，被新生兒用力吮破，滯留乳汁可為化膿性細(xì)菌所污染。因此，須將多余乳汁排空，并注意乳頭清潔。
2.化膿性乳腺炎
多由于葡萄球菌或鏈球菌通過破裂的乳頭感染所致。如前所述，產(chǎn)后乳汁淤積，如不及時排空，易致感染。細(xì)菌侵入乳腺管后，繼續(xù)向?qū)嵸|(zhì)部侵犯，則可形成各種類型的化膿性乳腺炎 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理。
（1)炎癥擴散至表淺淋巴管，導(dǎo)致丹毒樣淋巴管炎�；颊咄话l(fā)高熱，往往伴有寒戰(zhàn)，乳房觸痛，局部皮膚出現(xiàn)紅點或紅線，為此型特征。
（2)炎癥局限于乳暈部結(jié)締組織，形成乳暈下膿腫。
（3)感染沿著淋巴管擴散到乳腺間質(zhì)內(nèi)，可自表面至基底，橫貫乳房組織。由于結(jié)締組織化膿而形成間質(zhì)部膿腫。此種膿腫可局限于單一乳腺小葉，亦可擴散至大部乳腺。
（4)感染迅速擴散，深達位于乳房基底部與胸大肌之間的乳房后疏松結(jié)締組織，形成乳房后膿腫。
炎癥或膿腫所在部位，均表現(xiàn)紅腫及壓痛。膿腫部按之有波動感，必要時可行試驗穿刺，抽出膿液做細(xì)菌學(xué)檢查，并做藥物敏感試驗，以供選擇抗生素時參考。
3.【問題】慢性肺源性心臟病如何進行鑒別診斷？
【解答】臨床上需要與下面的幾個疾病進行鑒別診斷：
1.冠心病本病和冠心病都見于老年患者，且均可發(fā)生心臟擴大、心律失常和心力衰竭，少數(shù)患者心電圖上I、aVL或胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，類似陳舊性心肌梗死。但肺心病無典型心臟病或心肌梗死的臨床表現(xiàn)，又如有慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫等胸、肺疾患史，心電圖中ST-T改變多不明顯，且類似陳舊性心肌梗死的圖形多發(fā)生于肺心病的急性發(fā)作期和明顯右心衰竭時，隨著病情的好轉(zhuǎn)，這些圖形可很快消失。
2.風(fēng)濕性心臟病肺心病患者在三尖瓣區(qū)可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音，有時可傳到心尖部；有時出現(xiàn)肺動脈瓣關(guān)閉不全的吹風(fēng)樣舒張期雜音：加上右心肥大、肺動脈高壓等表現(xiàn)，易與風(fēng)濕性心瓣膜病相混淆。一般通過詳細(xì)詢問有關(guān)慢性肺、胸疾患的病史、有肺氣腫和右心室肥大的體征，結(jié)合X線、心電圖、心向量圖、超聲心動圖等表現(xiàn)，動脈血氧飽和度顯著降低，二氧化碳分壓高于正常等，可資鑒別。
3.原發(fā)性擴張型心肌病、縮窄性心包炎前者心臟增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相對關(guān)閉不全所致雜音。后者有心悸、氣促、紫紺、頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、浮腫及心電圖低電壓等，均需與肺心病相鑒別。一般通過病史、X線、心電圖等檢查不難鑒別。此外，紫紺明顯有胸廓畸形者，還需與各種紫紺型先天性心臟病相鑒別，后者多有特征性雜音，杵狀指較明顯而無肺水腫，鑒別一般無多大困難。
4.其他昏迷狀態(tài)本病有肺性腦病昏迷時尚需與肝性昏迷、尿毒癥昏迷和少數(shù)腦部占位性病變或腦血管意外的昏迷相鑒別。這類昏迷一般都有其原發(fā)疾病的臨床特點，不難鑒別。
4.【問題】凌晨護士查病房時發(fā)現(xiàn)某Ⅲ度營養(yǎng)不良患兒，大汗淋漓、面色蒼白、脈慢、意識不清、呼吸暫停，肢涼，你首先考慮發(fā)生了低血糖癥。為什么不是低血容量性休克？
【解答】營養(yǎng)不良患兒清晨容易出現(xiàn)低血糖癥狀，表現(xiàn)出汗、肢冷、脈弱、血壓下降等休克表現(xiàn)，也可由呼吸暫停。
根據(jù)題干給的信息“凌晨護士查病房時發(fā)現(xiàn)某Ⅲ度營養(yǎng)不良患兒，大汗淋漓、面色蒼白、脈慢、意識不清、呼吸暫停，肢涼，你首先考慮發(fā)生了”正與低血糖癥符合。題干并沒有提及患兒有外傷或者內(nèi)出血的病因，所以不是低血容量性休克。
5.【問題】小兒何時補充鐵劑和維生素D？
【解答】為預(yù)防貧血的發(fā)生，強調(diào)孕婦及哺乳期婦女預(yù)防，嬰兒應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，并及時添加輔食，早產(chǎn)兒從2個月開始補充鐵劑，足月兒從4個月開始。
小兒應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，增加戶外活動。自出生2周后即應(yīng)補充維生素D，一般維生素D每日生理需要量為400～800IU。2歲以后小兒生長發(fā)育減慢，戶外活動增多，飲食多樣化，一般已不需補充維生素D制劑。
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