當(dāng)臨床醫(yī)生解釋一個(gè)檢查的結(jié)果時(shí)，他在把檢查前或預(yù)測(cè)概率轉(zhuǎn)換為適當(dāng)?shù)臋z查后或修正概率。臨床醫(yī)生必須從全部已知臨床資料出發(fā)，進(jìn)行最恰當(dāng)?shù)呐袛�，�?lái)確定這些概率的合理估計(jì)數(shù)。為了這一過(guò)程放在臨床情況下來(lái)說(shuō)明，設(shè)想有位25歲女病人出現(xiàn)排尿困難。假定臨床醫(yī)生根據(jù)病史和體檢把尿路感染(UTI)的概率設(shè)想得是較低的(30%)。在把病人小便送去作尿沉淀顯微鏡檢查和培養(yǎng)以前，臨床醫(yī)生作了白細(xì)胞酯酶檢查，結(jié)果陽(yáng)性。要確定UTI的修正概率，臨床醫(yī)生必須知道該檢查的敏感性和特異性，它們分別是71%和85%。圖295-1考慮了10萬(wàn)名和病人類似的婦女，其中30%(30000人)有UTI，而70%(70000人)沒(méi)有。有UTI的婦女中21300人的檢查結(jié)果將呈陽(yáng)性(因?yàn)闄z查的敏感性是71%)而沒(méi)有UTI的婦女中也有10500人將呈陽(yáng)性(因?yàn)榧訇?yáng)性率是15%)。這樣，在31800名檢查結(jié)果呈陽(yáng)性(真的和假的)的婦女中，21300名(67%)是確實(shí)有UTI的。因而，白細(xì)胞酯酶檢查結(jié)果陰性的話，UTI的修正概率為67%，診斷是較為可靠的。假如檢查結(jié)果是陰性，在68200名陰性(真的和假的)結(jié)果的婦女中，8700人(13%)實(shí)際上患有UTI。因而，白細(xì)胞酯酶檢查結(jié)果陰性的話，UTI的修正概率為13%，診斷不太可靠，但仍有可能。此種計(jì)算方法可歸納為一簡(jiǎn)表(表295-1)。
為了說(shuō)明此表如何用于修正概率，設(shè)想另一位婦女有排尿困難和尿頻，但無(wú)陰道排液或刺激，假定UTI的預(yù)測(cè)概率是高的，約77%。表295-1的上半部分析了這位婦女白細(xì)胞酯酶檢查結(jié)果是陽(yáng)性的情況；下半部分則分析陰性結(jié)果。盡管該檢查的敏感性和特異性沒(méi)有改變(即分別為71%和85%)，陽(yáng)性結(jié)果把UTI的概率提高到94%，或幾乎可以肯定，而陰性結(jié)果則將其降低到54%，仍然是較有可能的。運(yùn)用疾病的預(yù)測(cè)概率和檢查的特點(diǎn)來(lái)計(jì)算修正概率的過(guò)程被稱為Bayes定理。該定理可表達(dá)為一方程式，但是使用流量表(圖295-1)或表格(表295-1)更為方便并不易出錯(cuò)。
當(dāng)需要分析幾個(gè)檢查時(shí)，Bayes定理可以依次應(yīng)用，即把一個(gè)檢查的修正概率作為下一個(gè)檢查的預(yù)測(cè)概率。用于分析隨后一個(gè)檢查結(jié)果的條件概率必須建立在診斷黃金標(biāo)準(zhǔn)和前一檢查結(jié)果上。當(dāng)缺乏這些資料時(shí)，各種檢查的結(jié)果常被假設(shè)為條件上相互獨(dú)立的(即某一檢查結(jié)果的可能性只取決于黃金標(biāo)準(zhǔn)診斷而不取決于黃金標(biāo)準(zhǔn)及另一檢查的結(jié)果)，并且第二個(gè)檢查的性能特征僅決定于黃金診斷標(biāo)準(zhǔn)。
差額可能性公式化
這些例子假定一種簡(jiǎn)單的情況，疾病有或無(wú)，檢查結(jié)果不是陽(yáng)性就是陰性。如果疾病的預(yù)測(cè)概率用它的差數(shù)(Ω)表達(dá)，已知檢查結(jié)果的可能性比可以定義為有此病的病人和無(wú)此病的病人中可能性的比。即，陽(yáng)性結(jié)果的可能性比等于真陽(yáng)性率除以假陽(yáng)性率。同樣，陰性結(jié)果的可能性比等于假陰性率除以真陰性率。Bayes定理的差額可能性公式化說(shuō)明了疾病的修正概率是預(yù)測(cè)概率差數(shù)和相應(yīng)可能性比的乘積。
Bayes定理的這種公式化提供了一些有趣的直覺(jué)原則。可能性比＞1.0，則疾病的修正概率升高；可能性比越大，陽(yáng)性檢查結(jié)果的分量越重�？赡苄员龋�1.0，則疾病的修正概率降低；可能性比越小，陰性檢查結(jié)果的分量越重�？赡苄员鹊扔�1的檢查結(jié)果不說(shuō)明問(wèn)題，對(duì)疾病的修正概率沒(méi)有影響。因而，可能性比適合于比較檢查。
使用可能性比可簡(jiǎn)化對(duì)連續(xù)檢查結(jié)果的分析。預(yù)測(cè)概率的差數(shù)可以乘以和每一檢查結(jié)果相應(yīng)的可能性比(即ΩXLR檢查1XLR檢查2XLR檢查3...)；在運(yùn)算步驟之間并無(wú)必要把修正概率差數(shù)轉(zhuǎn)換成概率。
定義陽(yáng)性檢查結(jié)果
要使用Bayes定理(或就是敏感性和特異性)，診斷檢查的每一可能結(jié)果必須是陽(yáng)性或陰性。如果一個(gè)檢查本質(zhì)上不屬于二元的，那么實(shí)驗(yàn)室(或任何描述該檢查性能的人)就要確定一個(gè)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，所有的在標(biāo)準(zhǔn)之上的結(jié)果定為陽(yáng)性，反之則為陰性。兩個(gè)結(jié)果分布重疊區(qū)用一條標(biāo)準(zhǔn)線分割(圖295-2)。在有病的病人的結(jié)果分布線上，處于標(biāo)準(zhǔn)線右面的線下區(qū)域相當(dāng)于檢查的真陽(yáng)性率(即敏感性)；而在標(biāo)準(zhǔn)線左面的區(qū)域則為假陰性率。至于沒(méi)病的病人的結(jié)果分布圖，這兩區(qū)域分別相當(dāng)于假陽(yáng)性率和真陰性率(即特異性)。對(duì)于兩條重疊的分布曲線(即有病的和無(wú)病的)，移動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)線會(huì)影響到敏感性和特異性，但方向相反。敏感性和特異性不能靠移動(dòng)分割線而兩者均提高，只能靠改變分布曲線，使其重疊部分減少(即改善檢查本身的分辨力)。www.med126.com
選擇檢查陽(yáng)性的閾值取決于檢查如何進(jìn)行。把一個(gè)定量的或是有等級(jí)的結(jié)果簡(jiǎn)單地劃分為陽(yáng)性或陰性結(jié)果就會(huì)丟失有關(guān)其陽(yáng)性或陰性程度的信息。例如，肌酸激酶MB異構(gòu)體的正常值定為8ng/ml的話，10ng/ml和30ng/ml均屬陽(yáng)性。然而30ng/ml的可能性比要更高一點(diǎn)，因而分量也更大。
多種診斷可能
在不止兩種診斷可能(有病和無(wú)病)的情況下，Bayes定理可幫助分析臨床資料。當(dāng)診斷的任務(wù)變得更為復(fù)雜時(shí)，清晰的推理顯得尤為重要。利用Bayes定理進(jìn)行分析的唯一要求是對(duì)所有的診斷可能均應(yīng)予以考慮并提出其預(yù)測(cè)概率，而且所有的診斷可能均應(yīng)是互相排斥的(即在列表的可能中只有一個(gè)會(huì)出現(xiàn))。各種組合也可明確列表。例如一位有排尿困難的婦女可能患的是UTI或陰道炎，或兩者都有�；ハ嗯懦獾脑\斷可能就是："UTI"，"陰道炎"，"UTI+陰道炎"和"兩者均無(wú)"。
Bayes定理的流量表或表格式可以很容易地適應(yīng)于兩種以上的診斷可能。在流量表中，第一層互相排斥的診斷可以擴(kuò)展到三個(gè)或更多分支。第二層可以擴(kuò)展到包容每一個(gè)可能的結(jié)果和每一診斷類別中每一可能檢查結(jié)果的病人數(shù)。在表格式中，可為應(yīng)予考慮的每一個(gè)新加的互相排斥診斷添加一行并為每一可能檢查結(jié)果加一欄。
例如，心肌鈣蛋白I的測(cè)定有助于評(píng)估一位59歲有糖尿病和高血壓病史的男子，他因5小時(shí)前在休息狀態(tài)下發(fā)生新的胸痛而看急診。心電圖上未見(jiàn)ST段抬高和Q波，雖然有陳舊性T波倒置。診斷可能包括：無(wú)Q波心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛和非心源性疾病。血清心肌鈣蛋白I測(cè)定有助于鑒別這些疾病。非常高的心肌鈣蛋白I更多見(jiàn)于有心肌梗死的病人，中等水平則見(jiàn)于不穩(wěn)定型心絞痛，在沒(méi)有心臟病的病人中則很低。數(shù)學(xué)分析可以把概率量化。假定條件概率如表295-2所示。對(duì)于每一診斷(行)，條件概率的總和是100%，因?yàn)樗械目赡芙Y(jié)果均已列出。
在臨床評(píng)估(病史，體檢，心電圖)后，假定無(wú)Q波心肌梗死的概率為25%，不穩(wěn)定型心絞痛為70%，非心臟病為5%�，F(xiàn)在來(lái)考慮三個(gè)不同的心肌鈣蛋白含量的結(jié)果：一位病人＜0.4ng/ml，第二例為1.0ng/ml，第三例為3.0ng/ml。表295-3說(shuō)明了怎樣用Bayes定理來(lái)分析這三種情況。心肌鈣蛋白Ⅰ含量低的話，減少了無(wú)Q波心肌梗死的可能性，輕度增加不穩(wěn)定型心絞痛的可能性，顯著增加非心臟病的可能性。中等含量則輕度減少心肌梗死的可能性，增加不穩(wěn)定型心絞痛的可能性，卻使非心臟病的可能性急劇下降。高含量心肌鈣蛋白Ⅰ增加了心肌梗死的可能性并可排除非心臟病。
