主動(dòng)脈瓣反流(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)指主動(dòng)脈血液經(jīng)關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣逆流入左心室。
成人嚴(yán)重慢性主動(dòng)脈瓣反流(AR)的最常見(jiàn)原因?yàn)樘匕l(fā)性主動(dòng)脈瓣或根部退行性變，風(fēng)濕性心臟病，感染性心內(nèi)膜炎，粘液樣變和損傷；在兒童則為室間隔缺損伴主動(dòng)脈瓣脫垂。成人輕度AR的最常見(jiàn)的原因?yàn)閮扇~式主動(dòng)脈瓣(男性約2%，女性約1%)以及嚴(yán)重高血壓其舒張壓≥110mmHg(可能由于存在二葉或穿孔的主動(dòng)脈瓣)。少見(jiàn)的原因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/108732.shtml" target="_blank">強(qiáng)直性脊椎炎，Reiter綜合征，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，牛皮癬性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，伴有潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)節(jié)炎，成骨不全，主動(dòng)脈瓣上狹窄，主動(dòng)脈弓綜合征(Takayasu病)，Valsalva竇瘤破裂，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，Ehlers-Danlos綜合征，馬方綜合征病人的粘液樣變性，或用芬氟拉明(fenfluramine)。
AR的病人左室容量和左室搏出量增加，因?yàn)樽笫以谑鎻埰诔邮苷姆戊o脈來(lái)的血流外還必須接受從主動(dòng)脈反流的血液。AS時(shí)左室心肌產(chǎn)生與擴(kuò)張成比例的肥厚以維持壓力(按Laplace定律：壓力＝張力/半徑。當(dāng)半徑增加時(shí)肥厚產(chǎn)生的張力亦增加)。嚴(yán)重AR的心臟是最重的，稱為牛心。
癥狀，體征和診斷
即使是嚴(yán)重AR，通常許多年都能保持良好的活動(dòng)能力，直至最后出現(xiàn)勞力性呼吸困難，端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難。由于左心室增大病人可有心悸。在無(wú)冠心病時(shí)，只有5%的病人有心絞痛，且只在嚴(yán)重AR時(shí)。心絞痛常在夜間發(fā)生，可能因?yàn)橐归g心率減慢，反流血量增加。
望診和觸診，可見(jiàn)脈搏上升快而大，呈洪脈，舒張壓低多數(shù)是由于周?chē)軘U(kuò)張(頸動(dòng)脈竇反射)以及血反流到左室。脈壓差大，脈搏驟起引來(lái)許多描繪和術(shù)語(yǔ)。動(dòng)脈搏動(dòng)快速上升和陷落被稱為水沖脈或陷落脈。在股動(dòng)脈搏動(dòng)處聽(tīng)到的刺耳音稱為槍擊聲或Traube征。用手指壓迫于股動(dòng)脈上在手指壓迫的遠(yuǎn)端可聽(tīng)到收縮期雜音，近端可聽(tīng)到舒張期雜音，稱Durozier雙重雜音。頸部大的頸動(dòng)脈搏動(dòng)稱Corrigan征。心臟每次大的搏出量產(chǎn)生的沖擊力導(dǎo)致點(diǎn)頭動(dòng)作稱Musset征。輕壓指甲可見(jiàn)甲床隨脈搏發(fā)白和變紅稱毛細(xì)血管搏動(dòng)或Quincke征。www.med126.com
收縮壓高于正常是因?yàn)槊坎看�。�?dāng)下肢收縮壓＞上肢收縮壓20mmHg為Hill征陽(yáng)性。心尖搏動(dòng)向下外移位，范圍增大，時(shí)間持久，伴較大范圍的回縮(常見(jiàn)于整個(gè)左胸骨旁區(qū)域)。
聽(tīng)診可聞及全舒張期遞減型雜音，最響在胸骨上以及左胸骨緣；S2通常單一，略清脆，迫擊和響亮，這是由于主動(dòng)脈彈性回縮力增強(qiáng)所致。如AR嚴(yán)重，雜音頻率中至低，S2可能消失。如AR很輕，雜音可能只在舒張?jiān)缙冢l率高，因而呈吹風(fēng)樣。如AR不是風(fēng)濕性的而是由于瓣葉破裂或由于主動(dòng)脈根部右側(cè)移位(如升主動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈粥樣硬化)，雜音沿胸骨右緣最響。有時(shí)雜音在靠近腋窩或左中胸部最清楚(Cole-Cecil雜音)。在心尖區(qū)可能聽(tīng)到像MS的舒張期滾筒樣雜音因?yàn)橹鲃?dòng)脈反流的血流阻礙二尖瓣前葉的充分開(kāi)放(Austin Flint雜音)。用亞硝酸異戌酯減低主動(dòng)脈壓和減少主動(dòng)脈反流將使AustinFlint雜音減輕或消除，但使MS雜音增強(qiáng)。如存在二葉主動(dòng)脈瓣，在緊隨S1后有主動(dòng)脈噴射音。當(dāng)AR伴重搏脈時(shí)可聞及收縮中晚期低調(diào)到中調(diào)音。由于向前血流量增加，產(chǎn)生主動(dòng)脈噴射性雜音很像主動(dòng)脈瓣狹窄。向前噴射性和向后反流性雜音構(gòu)成來(lái)回雜音。
預(yù)防和治療
AR的徹底治療是瓣膜置換術(shù)。在換瓣前和后需預(yù)防心內(nèi)膜炎(參見(jiàn)第208節(jié))。病人有心力衰竭的內(nèi)科治療包括洋地黃和減低后負(fù)荷(如具有血管擴(kuò)張作用的鈣拮抗劑，肼苯噠嗪，ACE抑制劑或硝酸酯類)。因?yàn)�，盡管這些病人反射性周?chē)軘U(kuò)張和舒張壓低于50mmHg，仍可從周?chē)苓M(jìn)一步擴(kuò)張中得益(參見(jiàn)第203節(jié)心力衰竭)。但是無(wú)癥狀的AR，用肼苯噠嗪無(wú)益，且可增加左室質(zhì)塊(mass)。在嚴(yán)重AR減低前負(fù)荷亦有益。對(duì)嚴(yán)重AR特別是突然起病者用心房起搏增加心率亦有益。在手術(shù)前即使無(wú)心絞痛亦應(yīng)做冠脈造影，因?yàn)榧s20%的嚴(yán)重AR病人有明顯的冠狀動(dòng)脈疾患。
AR病人有心衰癥狀或超聲心動(dòng)圖示射血分?jǐn)?shù)下降和收縮末內(nèi)徑≥55mm以及胸片心胸比例＞0.6者瓣膜置換術(shù)是最好的選擇。
