治療
急性治療 傳統(tǒng)的欣快型躁狂常以急診病例出現(xiàn)，需要住院治療。對(duì)未伴有其他疾病的欣快型躁狂，鋰劑療效最佳。在進(jìn)行初步的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)，尿常規(guī)，測(cè)定甲狀腺素，TSH，血清電解質(zhì)，肌酐和尿素氮)后，可每日口服碳酸鋰300mg，每天2～3次，在7～10天內(nèi)逐漸增量，直至血濃度達(dá)到0.8～1.2mEq/L為止。急性期躁狂病人對(duì)鋰劑耐受性高而且在開(kāi)始的10天里會(huì)排出鈉離子而保留鋰。建議規(guī)定飲食。青年人由于腎小球?yàn)V過(guò)功能良好，需要較高的鋰鹽劑量才可達(dá)到相當(dāng)?shù)难獫舛�；年紀(jì)較大的則相反。因?yàn)殇噭┬枰?～10天潛伏期之后才發(fā)揮作用，有時(shí)需要在開(kāi)始時(shí)合并每日口服或肌注氟哌啶醇5～10mg(必要時(shí)可達(dá)30mg/d)或其他抗精神病藥；按需給藥直到躁狂狀態(tài)得到控制。對(duì)于精神病性，極度興奮的病例，進(jìn)食和飲水都有問(wèn)題，還是先給予1周的抗精神病藥肌注和支持性治療，然后再用鋰劑。在急性期治療的早期階段，肌注或口服勞拉西泮或氯硝西泮2～4mg，每日3次，可以提高抗精神病藥的療效，因此可減少抗精神病藥的劑量。
鋰是自然界的一種堿性金屬。它對(duì)雙相障礙的治療機(jī)制包括：通過(guò)激活膜磷酸肌醇信號(hào)系統(tǒng)降低神經(jīng)元鈣離子通道活性；神經(jīng)元細(xì)胞膜的超極化；突觸前去甲腎上腺素去胺作用增加，釋放減少；阻滯β腎上腺素受體刺激的腎上腺素環(huán)化酶；減低多巴胺更新；增加色氨酸攝入，繼而穩(wěn)定5-HT突觸的活性；抑制前列腺素E1 合成；減慢生物節(jié)律。雖然鋰可以使雙相障礙的情緒波動(dòng)趨于穩(wěn)定，但它對(duì)正常情緒沒(méi)有影響。它似乎還有抗攻擊作用，但對(duì)沒(méi)有雙相障礙的患者是否有這種作用，就很難說(shuō)了。鋰沒(méi)有直接的鎮(zhèn)靜作用，而且一般不會(huì)引起認(rèn)知損害；如果有認(rèn)知缺損的話，必須排除鋰誘發(fā)的甲狀腺功能減退。
鋰劑對(duì)2/3未伴發(fā)其他疾病的雙相障礙患者有效。良好反應(yīng)的指征包括：原發(fā)性心境障礙有欣快躁狂表現(xiàn)者，年發(fā)作次數(shù)＜2次者，既往及家族中鋰劑治療有效者。對(duì)于混合狀態(tài)，雙相障礙的快速循環(huán)形式，病態(tài)焦慮，物質(zhì)濫用或神經(jīng)疾病的患者，療效不那么明顯。
常用的鋰是碳酸鹽，它能通過(guò)胃腸道迅速完全吸收，在90分鐘內(nèi)血濃度達(dá)到峰值。它不會(huì)被生化代謝；95%經(jīng)腎臟排泄，如果鈉離子負(fù)荷高，排泄速度加快。因此，任何引起鈉離子喪失的情況，如使用利尿劑或疾病都有引起蓄積中毒的風(fēng)險(xiǎn)。半衰期為24小時(shí)，隨年齡升高而延長(zhǎng)。4～6日后達(dá)到穩(wěn)定血濃度，然后才產(chǎn)生抗躁狂作用。在躁狂發(fā)作期，病人保鋰排鈉，與維持預(yù)防期相比，在急性期治療，口服劑量和血濃度都應(yīng)達(dá)到較高水平。鋰劑的治療指數(shù)波幅狹窄，應(yīng)密切觀察鋰的血濃度水平。
鋰劑最常見(jiàn)的輕度急性不良反應(yīng)包括：小幅震顫，肌纖顫動(dòng)，惡心，腹瀉，多尿，口渴，煩渴以及體重增加(部分與高熱量飲料有關(guān))。這些反應(yīng)常常是暫時(shí)的，輕微減量，分次用藥(如每日3次)或者使用緩釋劑型都可使不良反應(yīng)消退。一旦確定劑量，應(yīng)在晚餐后應(yīng)用全部劑量。這樣用藥可以增加治療依從性，據(jù)信血濃度低谷可以保護(hù)腎臟。β-阻滯劑，如口服心得安25mg，每日1～2次，可控制失能性震顫。
中毒反應(yīng)開(kāi)始表現(xiàn)為粗大震顫，深肌腱反射亢進(jìn)，持續(xù)頭痛，嘔吐，意識(shí)模糊，可能發(fā)展至木僵，抽搐，心率不齊。除了鋰劑過(guò)量易致中毒外，老年病人，腎臟肌酐清除下降者和因發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，應(yīng)用利尿劑引起鈉離子喪失者，更易發(fā)生中毒。除阿司匹林以外的其他非類固醇消炎藥也可引起高鋰血癥。盡管上述情況并非絕對(duì)禁用鋰劑，但有必要測(cè)定基礎(chǔ)腎功能，密切觀察變化(測(cè)定24小時(shí)尿量，尿濃度，肌酐清除率)，還應(yīng)經(jīng)常測(cè)定血鋰濃度�？蓽p少鋰劑量，飲食補(bǔ)充鈉。如果懷疑有甲狀腺疾病，還要了解TSH對(duì)TRH刺激的反應(yīng)及其他甲狀腺功能指標(biāo)。對(duì)于心境相對(duì)穩(wěn)定的患者，應(yīng)每季度測(cè)一次血鋰濃度和體重，每半年測(cè)一次肌酐和TSH。
鋰劑常見(jiàn)的慢性不良反應(yīng)是粉刺和牛皮癬的加重，甲狀腺功能減退，腎源性尿崩癥(可隨減少劑量或暫停治療而好轉(zhuǎn))。如有間質(zhì)性腎病史，則有產(chǎn)生腎小管末端病損的危險(xiǎn)。
采用非典型的抗精神病藥利培酮(一般口服4～8mg/d)和奧蘭扎平(一般口服5～10mg/d)治療急性躁狂癥的做法日益多見(jiàn)，因?yàn)樗鼈儗?dǎo)致錐體外系不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)極小。
抗驚厥藥，特別是丙戊酸鈉和卡馬西平，也得到廣泛應(yīng)用。它們對(duì)雙相障礙的確切治療機(jī)理尚不明確，但可能與γ-氨基丁酸能機(jī)制以及G蛋白信號(hào)系統(tǒng)有關(guān)。和鋰劑相比，它們的長(zhǎng)處主要是腎臟毒性小，治療用量幅度大。丙戊酸鈉(尤其是丙戊酸半鈉)已被核準(zhǔn)用于治療急性躁狂癥。和卡馬西平不同，丙戊酸半鈉不會(huì)抑制骨髓生長(zhǎng)，但可能引起兒童肝臟損害。丙戊酸半鈉可能導(dǎo)致成人體重增加，脫發(fā)，震顫�？R西平的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，復(fù)視以及癢疹�？R西平可自行分解代謝，因此在治療的第一個(gè)月內(nèi)必須不斷增加劑量，而丙戊酸半鈉則無(wú)須增量。
卡馬西平(口服可達(dá)28mg/kg/d左右)可用于治療雙相障礙伴情感不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀者。美國(guó)很多醫(yī)生采用丙戊酸半鈉(口服可達(dá)每日60mg/kg)作為情感穩(wěn)定劑，用于急性治療，特別是敵意，易激惹的躁狂癥患者。在治療期內(nèi)逐步增加劑量可迅速見(jiàn)效。
盡管焦慮性躁狂可以抗精神病藥處理，但治療仍選用丙戊酸半鈉(可達(dá)口服每日60mg/kg)，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)精神病性癥狀時(shí)。非典型的抗精神病藥氯氮平對(duì)頑固性混合躁狂障礙患者療效很好，但也有引起粒細(xì)胞缺乏癥的危險(xiǎn)；奧蘭扎平?jīng)]有這種風(fēng)險(xiǎn)，可作為替代用藥。對(duì)最嚴(yán)重的躁狂和混合狀態(tài)患者還可采用電休克法治療。
對(duì)于雙相Ⅱ型患者，任何有效的抗抑郁藥都可能導(dǎo)致急性治療性輕躁狂，但丁氨苯丙酮和帕羅西汀的風(fēng)險(xiǎn)最小。丁氨苯丙酮和帕羅西汀沒(méi)有療效的患者，可采用反苯環(huán)丙胺治療。發(fā)作間隙病情相對(duì)穩(wěn)定的患者和較少?gòu)?fù)發(fā)的患者，可單一應(yīng)用抗抑郁藥治療。其他大多數(shù)雙相Ⅱ型患者，還需應(yīng)用情感穩(wěn)定劑。鋰劑對(duì)雙相障礙抑郁階段的患者有一定的急性抗抑郁作用，可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗抑郁藥合用，但最好與引起循環(huán)發(fā)作的可能性最小的抗抑郁藥合用。鋰劑的添加量為600～1200mg/d。抗抑郁藥也可添加丙戊酸半鈉500～1000mg/d。有些患者對(duì)復(fù)合應(yīng)用鋰劑與丙戊酸半鈉的反應(yīng)較好。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
維持治療 獨(dú)立的一次躁狂癥發(fā)作，其治療期應(yīng)持續(xù)6個(gè)月以上。大多數(shù)躁狂發(fā)生在雙相障礙的復(fù)發(fā)過(guò)程中。兩次典型的雙相障礙發(fā)作間隔＜3年時(shí)，應(yīng)用鋰劑維持治療。
血濃度應(yīng)維持在0.3～0.8mEq/L，一般可每日應(yīng)用2～5粒300mg膠囊。除非抑郁突破非常嚴(yán)重，否則不應(yīng)在預(yù)防期應(yīng)用抗抑郁藥，即便應(yīng)用，也只能持續(xù)4～12周。如隨后產(chǎn)生惡性精神運(yùn)動(dòng)加速或混合狀態(tài)，口服甲硫噠嗪50～300mg/d，持續(xù)1～4周可使患者回復(fù)；奧蘭扎平5～10mg/d是一種切實(shí)可行的替代用藥。
對(duì)于不依從治療且難于駕馭的躁狂病人，可采用長(zhǎng)效吩噻嗪，如氟奮乃靜癸酸酯每3～4周肌注12.5～25mg。對(duì)于雙相障礙伴與情感不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀，超出"純"情感性障礙的界限者，往往就有必要間隔地應(yīng)用長(zhǎng)效抗精神病藥。
抗驚厥藥應(yīng)用比鋰劑更容易�？诜R西平400～2000mg/d(血濃度：6～12mg/L)，有治療效果。因有粒細(xì)胞缺乏癥的危險(xiǎn)，須保持臨床警惕，關(guān)注定期全血計(jì)數(shù)。丙戊酸半鈉400～2000mg/d(血濃度：40～140mg/L)不會(huì)引起血液異常，但應(yīng)定期檢查肝功能。丙戊酸半鈉不大會(huì)導(dǎo)致精神遲鈍，因此常作為預(yù)防用藥。
對(duì)雙相障礙抑郁期的患者，部分邊緣性人格障礙患者的嚴(yán)重情感爆發(fā)，抗驚厥藥拉莫三嗪(口服可達(dá)200mg/d)特別有效。起始治療劑量為25mg；5%～10%的患者在早期可出現(xiàn)癢疹，為防止癢疹應(yīng)逐步增加劑量。出現(xiàn)癢疹后立即停藥可避免罕見(jiàn)而嚴(yán)重的Stevens-Johnson綜合征。加巴噴丁(gabapentin)的不良反應(yīng)很少，可作為治療頑固性病例的添加用藥。
