臨床神經(jīng)體檢從詢問病史時(shí)對(duì)病人的仔細(xì)觀察開始。對(duì)病人從坐位移動(dòng)到檢查臺(tái)上的過程中，所表現(xiàn)出的動(dòng)作的速度，雙側(cè)對(duì)稱性以及動(dòng)作的協(xié)調(diào)，連同姿勢(shì)與步態(tài)，都要加以注意。病人的外貌，衣著與反應(yīng)能提示他的情感與社交適應(yīng)情況。如果病人必須依賴他人的幫助來回答問題，說明他的記憶已有減退。文字言語表達(dá)或動(dòng)作執(zhí)行上的各種錯(cuò)誤；對(duì)空間的忽視；異常的姿勢(shì)；以及其他的動(dòng)作障礙，可能在開始正規(guī)檢查之前就已明顯暴露出來。
根據(jù)擬定的病變的解剖定位與病理生理學(xué)，臨床醫(yī)生可能對(duì)某些檢查內(nèi)容要加以擴(kuò)充，而對(duì)另一些測(cè)試則可予以省略。如果檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)不足，則應(yīng)作全面的神經(jīng)體檢，以便發(fā)現(xiàn)未被疑及的異常，或證實(shí)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)正常。
精神狀態(tài)檢查
(參見第185節(jié))首先要評(píng)估病人能否配合檢查；對(duì)一個(gè)注意力缺失的病人是無法進(jìn)一步作正確的測(cè)試的。若懷疑病人有認(rèn)知功能的減退，應(yīng)作完整的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)(圖165-1)。該檢查的測(cè)試內(nèi)容涉及認(rèn)知功能的多個(gè)方面，包括對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)，人物的定向力；記憶；口述與計(jì)算能力；判斷；以及推理。對(duì)人物定向力的喪失只見于神志十分遲鈍，譫妄或癡呆的病例；如果是一個(gè)孤立的癥狀，提示詐病可能。病人對(duì)疾病的領(lǐng)悟力，以及其知識(shí)庫，都應(yīng)加以評(píng)估，雖然有些反應(yīng)可能會(huì)受到教育程度的影響。還應(yīng)對(duì)病人的情感與情緒進(jìn)行評(píng)定(參見第189節(jié))。
正常人應(yīng)該能完成涉及三個(gè)體部的復(fù)雜指令，并區(qū)別左，右(例如，"將你的右手拇指放在左耳上，然后伸出你的舌頭")。測(cè)定病人對(duì)簡(jiǎn)單物品與身體部位的命名，閱讀，書寫與復(fù)述的能力；如發(fā)現(xiàn)有功能障礙，應(yīng)進(jìn)一步作有關(guān)失語的其他測(cè)試(參見第169節(jié))。測(cè)試空間感知的方法是令病人模仿檢查者擺出的簡(jiǎn)單的與復(fù)雜的手指姿勢(shì)，并畫出鐘表面，立方體，房屋的圖形，或相交的五邊形(圖165-1)。病人在執(zhí)行過程中表現(xiàn)出的費(fèi)勁程度往往能提供與其最終完成的成果同等有用的信息，可以發(fā)現(xiàn)病態(tài)的不能持久，過度的耐持，小字癥，以及偏側(cè)空間忽視。令病人使用牙刷或木梳，或從火柴盒中取出一根火柴并將其點(diǎn)燃，可查出有否失用癥象。
顱神經(jīng)檢查
顱神經(jīng)檢查的范圍取決于所懷疑的病變的定位。嗅覺(第1顱神經(jīng)，即嗅神經(jīng))一般在肌病病例中可以不予檢查，但在懷疑前顱凹有病變的病例或頭部外傷后的病例中則必須進(jìn)行檢查。將一些氣味刺激(如肥皂，咖啡，丁香油)分別置于左，右鼻孔前，令病人辨認(rèn)。由于酒精，氨水以及其他刺激劑能刺激第5顱神經(jīng)(三叉神經(jīng))的傷害性受體，因此不得用于嗅覺測(cè)試，除非是用來測(cè)試詐病者。
第2(視)，第3(動(dòng)眼)，第4(滑車)與第6(外展)顱神經(jīng)的檢查都是屬于視覺系統(tǒng)的測(cè)試(參見第101與178節(jié))。檢查視力(有屈光不正者先予矯正)與視野，并作眼底鏡檢查。檢查瞳孔的形狀與大小，對(duì)光反射與調(diào)節(jié)反射，以及各外眼肌的運(yùn)動(dòng)。
第5(三叉)顱神經(jīng)的三個(gè)感覺分支(眼支，上頜支與下頜支)的檢查可測(cè)試各該區(qū)域內(nèi)的針刺感覺，另用細(xì)束消毒棉花輕觸角膜的下緣檢查角膜反射。如果發(fā)現(xiàn)病人有面部感覺喪失，應(yīng)檢查下頜角部位。該部位由頸2脊神經(jīng)根支配，在三叉神經(jīng)障礙中不被累及。面肌無力(例如，第7顱神經(jīng)癱瘓)引起的眨眼減弱不要誤認(rèn)為是角膜反射減退。使用隱形眼鏡的病人常顯出角膜反射減退或消失。核上性角膜感覺減退伴有軀體與面部的痛覺減退，應(yīng)與周圍性病變作出鑒別。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的檢查方法是讓病人咬緊牙齒，檢查者觸診其嚼肌的收縮，或由檢查者托緊病人的下頜令其用力張口。如果一側(cè)翼狀肌肌力有減弱，病人在張口時(shí)其下頜會(huì)偏向無力側(cè)。
第7(面)顱神經(jīng)(參見第178節(jié)面神經(jīng)疾病)的檢查是觀察有無偏側(cè)面肌無力。面肌動(dòng)作的不對(duì)稱現(xiàn)象往往在病人自發(fā)講話時(shí)比較顯露，當(dāng)病人發(fā)笑時(shí)更為突出，如果病人神志遲鈍則在施加疼痛刺激(如壓迫眶上切跡)時(shí)當(dāng)病人作出痛苦表情時(shí)也會(huì)暴露。注意有無一側(cè)鼻唇溝變淺與眼裂增寬，這些都發(fā)生在面肌癱瘓側(cè)。如果皺額及閉眼功能保存，則下半部面癱的原因是中樞性而不是周圍性。舌頭前2/3的味覺可以用甜，酸，咸，苦溶液分別作左，右測(cè)試。聽覺過響可用振動(dòng)的音叉放在耳旁作測(cè)試。
第8(前庭-耳蝸，聽)顱神經(jīng)傳導(dǎo)聽覺與前庭傳入信息，應(yīng)檢查聽覺與平衡功能(參見第82節(jié)與第85節(jié)聽神經(jīng)瘤)。
第9(舌咽)顱神經(jīng)與第10(迷走)顱神經(jīng)通常一起檢查。軟腭的上抬動(dòng)作應(yīng)雙側(cè)對(duì)稱，用壓舌板分別觸及咽喉左右側(cè)后壁時(shí)可引起惡心打呃反射。不過，雙側(cè)咽喉反射消失在正常人群中并不少見，因此不一定有臨床意義。在意識(shí)不清，已作氣管插管的病人中，作氣管內(nèi)吸引應(yīng)會(huì)激發(fā)咳嗽反射。如病人發(fā)聲嘶啞，應(yīng)作聲帶檢查。若單獨(dú)只有聲音嘶啞(咽喉反射及軟腭上抬動(dòng)作都正常)，應(yīng)檢查有無壓迫喉返神經(jīng)的病變(例如，縱隔淋巴瘤，主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤)。www.med126.com
第11(脊副)顱神經(jīng)支配胸鎖乳突肌與上部斜方肌。胸鎖乳突肌的檢查方法是讓病人向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸，檢查者一手施加相反方向的阻力，另一手可直接觸診正在收縮的肌肉。檢查斜方肌的方法是讓病人作聳肩動(dòng)作，抗拒檢查者所施加的阻力。
第12(舌下)顱神經(jīng)支配舌頭的運(yùn)動(dòng)，要檢查有無舌肌萎縮，舌肌纖維顫動(dòng)以及伸舌肌力減弱(伸舌時(shí)舌頭偏向病側(cè))。
如果發(fā)現(xiàn)某一顱神經(jīng)出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查鄰近的其他顱神經(jīng)。有時(shí)候這種鑒別十分緊急，例如，腦干缺血應(yīng)與迅速擴(kuò)張的并引起顱神經(jīng)癱瘓的顱底動(dòng)脈瘤作鑒別。
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查
應(yīng)將病人四肢與肩胛帶部位充分暴露，以便進(jìn)行視診與觸診，有無肌肉萎縮，肌肉肥大，肌束震顫，其他的不自主動(dòng)作(如舞蹈動(dòng)作，手足徐動(dòng)，肌陣攣，震顫)，以及發(fā)育不對(duì)稱現(xiàn)象。讓病人放松，將其肢體作被動(dòng)屈伸，了解肌張力情況。肌肉體積的減少提示肌肉萎縮，但雙側(cè)性肌萎縮，或者比較大的肌肉以及比較隱蔽的肌肉的萎縮(除非十分顯著)可能不易被察覺。在老年人中，常見某些肌肉組織的喪失，稱為肌肉減少(sarcopenia)。如果某一肌肉替代另一肌肉作更多的活動(dòng)，可以引起肌肉肥大；如果肌肉組織被過量的纖維組織或貯藏物質(zhì)所取代則發(fā)生假性肥大。
肌束震顫是最為常見的一種異常動(dòng)作，表現(xiàn)為肉眼可見的，位于皮膚下肌肉的短暫，細(xì)微，不規(guī)則的收縮。它們通常提示下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變(例如，神經(jīng)變性，或損傷及再生)，但有時(shí)也可出現(xiàn)在正常肌肉中，特別是老年人的小腿肌肉。肌強(qiáng)直是指肌肉持續(xù)收縮后，或肌肉遭受直接扣擊后出現(xiàn)的肌肉松弛的減弱，可見于肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，可以引起活動(dòng)不便(例如，握緊手后不能迅速將手松開)。先有阻力然后出現(xiàn)松弛(所謂折刀樣強(qiáng)直)見于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變�；坠�(jié)疾病通常引起齒輪狀僵直。
