病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理
在美國，慢性胰腺炎的最常見原因是酒精中毒和特發(fā)性的。與急性胰腺炎類似，某些慢性胰腺炎患者伴有微小結(jié)石。少見的原因?yàn)檫z傳性胰腺炎，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，狹窄，結(jié)石或癌腫引起的胰總管阻塞。在罕見的情況下，一次嚴(yán)重的急性胰腺炎的發(fā)作便足以引起胰管狹窄使引流受損，導(dǎo)致慢性胰腺炎。在印度，印度尼西亞和尼日利亞，特發(fā)性鈣化性胰腺炎可見于兒童和少年。
癥狀和體征
在慢性胰腺炎中，癥狀和體征可能與急性胰腺炎的發(fā)作相同。雖然慢性胰腺炎偶無疼痛，但嚴(yán)重的上腹劇痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。其可能的原因包括常規(guī)檢查不能察覺的急性炎癥，由狹窄或結(jié)石引起胰管擴(kuò)張，假性囊腫，周圍神經(jīng)炎或胰頭纖維化所致的十二指腸或膽總管梗阻。如果分泌胰消化酶的腺泡細(xì)胞進(jìn)一步遭到破壞，則腹痛可能消退。最后，當(dāng)脂肪酶和蛋白酶的分泌減少到正常值的10%以下時(shí)，患者會發(fā)生脂肪瀉，排出含油脂的糞便，甚或肉質(zhì)下泄，胰島細(xì)胞的破壞會減少胰島素的分泌和引起對葡萄糖的不耐受。
診斷
可能由于胰腺功能的大部分喪失，實(shí)驗(yàn)室檢查包括淀粉酶和脂肪酶往往正常。炎癥指標(biāo)(如白細(xì)胞計(jì)數(shù))常輕度升高。
胰腺結(jié)構(gòu)異常可通過腹部X線平片(顯示胰腺鈣化，提示胰管內(nèi)結(jié)石)，腹部超聲或CT(顯示胰腺大小和質(zhì)地異常，胰腺假性囊腫或擴(kuò)張的胰管)，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(顯示胰總管和二級分支的異常)進(jìn)行觀察。然而這些影像學(xué)表現(xiàn)在疾病的前幾年可能正常。
胰腺功能試驗(yàn)可評估其內(nèi)分泌和外分泌功能。如果餐后2小時(shí)血糖＞200mg/ml(11.1mmol/L)或2次空腹血糖水平＞120mg/dl(6.66mmol/L)，表明有糖尿病的存在。
測定胰腺外分泌功能的最敏感試驗(yàn)---胰泌素試驗(yàn)，在大多數(shù)醫(yī)院里是不能做到。該試驗(yàn)的操作如下：單獨(dú)靜脈注射胰泌素或另加膽囊收縮素或蛙皮肽以刺激胰腺分泌，將導(dǎo)管插入十二指腸并收集胰腺分泌液。收集十二指腸內(nèi)容物并測定其容量，HCO3-濃度及酶濃度。如收集的標(biāo)本容量正常(＞2ml/kg)而HCO3-濃度偏低(＜80mEq/L)，則提示慢性胰腺炎；容量偏低(＜2ml/kg)，HCO3-濃度正常(＞80mEq/L)及酶濃度正常提示胰管梗阻，可能繼發(fā)于腫瘤，應(yīng)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查。
72小時(shí)的糞便脂肪試驗(yàn)對檢驗(yàn)外分泌功能障礙不敏感，因?yàn)樵谥久傅姆置诹拷档秸Ｖ档?0%以下才會出現(xiàn)脂肪瀉。其他更敏感的試驗(yàn)包括血清胰蛋白酶原，糞胰凝乳蛋白酶及尿?qū)Π被郊姿?對苯甲酸試驗(yàn))的測定。
治療
慢性胰腺炎復(fù)發(fā)的治療需按急性胰腺炎對待�；颊弑仨毥渚�。有時(shí)，靜脈輸液和禁食可有益。療效不確定的飲食措施包括少量進(jìn)低脂肪和蛋白質(zhì)飲食(以減少胰酶的分泌)，H2受體阻滯劑或制酸劑(以減少由酸刺激的胰泌素釋放，增加胰液的分泌)。常見的情況是，這些措施并不能緩解疼痛，而需要增加麻醉劑的用量，這常引起藥物成癮的危險(xiǎn)。對慢性胰腺炎疼痛的藥物治療常常是不滿意的。
最近對采用強(qiáng)效的胰酶治療慢性胰腺炎引起人們的興趣，因?yàn)榻o予一定量的胰酶可抑制十二指腸粘膜分泌膽囊收縮素，從而減少胰酶的分泌。推薦口服脂肪酶的劑量為每餐30000u(如6片胰脂酶)。對應(yīng)用胰腺提取物在改善慢性疼痛方面的效果似乎是在輕度特發(fā)性胰腺炎中比酒精性胰腺炎更明顯。由于十二指腸需要大劑量酶，持續(xù)釋放的制劑不能有效地緩解疼痛。奧曲肽，是一種長效生長抑素類似物，可使胰腺處于"休息"狀態(tài)，然而并不能明顯緩解疼痛。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
胰腺假囊腫可能引起慢性疼痛，但它可因進(jìn)入緊密鄰近組織(例如胃)或已喪失功能的空腸腸袢(通過Roux-en-Y囊腫空腸吻合術(shù))而減壓。如果疼痛十分頑固，而胰總管已經(jīng)擴(kuò)張(直徑＞8mm)，施行側(cè)部的胰管空腸吻合術(shù)可望使約70%～80%的患者減輕疼痛。若胰總管未擴(kuò)張，則可考慮切除術(shù)，例如遠(yuǎn)端胰切除術(shù)(對胰尾部廣泛病變)或Wipple手術(shù)(對胰頭部廣泛病變)。這些手術(shù)可緩解60%～80%患者疼痛。對已戒酒的和糖尿病得到控制而胰腺切除術(shù)可能使病情加重的胰總管不擴(kuò)張患者，手術(shù)應(yīng)持保留態(tài)度。
通�，F(xiàn)已放棄應(yīng)用更廣泛的胰腺切除術(shù)(例如95%胰腺遠(yuǎn)端次全切除術(shù))。作為外科手術(shù)的一種替代方法，可試用經(jīng)皮注射酒精或利多卡因和皮質(zhì)激素對腹腔叢神經(jīng)施行去神經(jīng)處理，這能使某些患者疼痛暫時(shí)緩解。
使用強(qiáng)效的胰腺提取物(每片或每丸含脂肪酶≥5000u)，每次4～6片，進(jìn)餐時(shí)服用，可使脂肪瀉有所改善，但極少能治愈。雖然H2 受體拮抗劑可降低胃內(nèi)酸度，從而保護(hù)非緩釋的胰腺提取物在酸性環(huán)境中失活，而緩釋制劑(1～3粒，進(jìn)餐時(shí)服用)通常有效。良好的臨床療效可表現(xiàn)為體重增加，每天排便次數(shù)減少，油滴滲漏現(xiàn)象停止及一般情況改善。對使用酶治療前后的糞便脂肪試驗(yàn)進(jìn)行比較，可了解臨床療效。如脂肪瀉特別嚴(yán)重，且對這些措施療效不佳，則可提供中鏈甘油三酯作為脂肪的來源(甘油三酯在無胰酶分泌的情況下可被吸收)，從而相應(yīng)地減少飲食中的脂肪量。有時(shí)需要補(bǔ)充脂溶性維生素(A，D，K)。
口服降血糖藥對于由慢性胰腺炎引起的糖尿病的治療很少有用。要慎用胰島素，因?yàn)橥瑫r(shí)存在的α細(xì)胞所分泌的胰高血糖素的缺乏，其意味著不能對抗胰島素的降血糖效應(yīng)，所以可能發(fā)生長期的低血糖。在慢性胰腺炎時(shí)極少出現(xiàn)糖尿病性酮癥酸中毒。對絕大多數(shù)患者，血糖水平在200～250mg之間無需治療。使患者處于輕度的高血糖范圍之內(nèi)要比過量使用胰島素而引起的低血糖要好得多。
慢性胰腺炎患者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果癥狀加重，特別是出現(xiàn)胰管狹窄時(shí)，應(yīng)檢查有否惡性癌腫，這些檢查可包括對狹窄部位刷洗行細(xì)胞學(xué)分析或血清腫瘤標(biāo)志(例如CA19～9，癌胚抗原)測定。
