營養(yǎng)不良是由機體需要與營養(yǎng)素攝入之間不平衡所致，可引起缺乏癥，依賴性，中毒癥或肥胖癥。營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)低下，即營養(yǎng)素供給不足，和營養(yǎng)過剩，即營養(yǎng)素供給過度。營養(yǎng)低下可由攝入不足，吸收不良，因腹瀉，出血，腎衰或過度出汗而營養(yǎng)素丟失，感染以及吸毒等引起。營養(yǎng)過剩可由攝食過度，缺少鍛煉，治療膳食攝入過度包括胃腸外營養(yǎng)，過量攝入維生素，尤其是吡哆醇(維生素B6)，尼克酸和維生素A和D，以及微量元素攝入過多所致(參見第5節(jié)肥胖癥，第3，4節(jié)維生素和礦物質(zhì)缺乏癥和中毒癥，第196節(jié)進食障礙)。
營養(yǎng)不良(營養(yǎng)低下和營養(yǎng)過剩)的發(fā)展是有階段的，通常是需要相當長的時間。首先，血液和/或組織中營養(yǎng)素水平改變；然后是生化功能和結構發(fā)生改變。最終出現(xiàn)癥狀和體征，導致發(fā)病和死亡(圖2-1)。
早期發(fā)現(xiàn)
早期發(fā)現(xiàn)的關鍵是意識到在某些環(huán)境條件下營養(yǎng)低下(表2-1)或營養(yǎng)過剩危險性高(表2-2)。營養(yǎng)低下與貧窮和物質(zhì)匱乏有關，剛從發(fā)展中國家遷來的移民家庭可能特別易患營養(yǎng)缺乏。在人的一生中，在某些階段患營養(yǎng)低下的危險性也很高，即嬰兒期，幼兒期，青少年期，妊娠期和哺乳期，以及老年期。在較為富裕的國家，營養(yǎng)過剩與常坐著的生活方式及食物豐富有關。
下列情形下的人群發(fā)生營養(yǎng)不良的危險性高：
嬰兒和兒童 嬰兒和兒童由于對能量和必需營養(yǎng)素的需要量高而尤其有患營養(yǎng)低下的危險性。兒童蛋白質(zhì)，能量和其他營養(yǎng)素的攝入量不足出現(xiàn)的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是一種極為嚴重的營養(yǎng)不良形式，會延緩生長和發(fā)育。新生兒出血性疾病是一種危及生命的疾病，是由于維生素K攝入不足所致(參見第3節(jié)維生素K缺乏癥)。鐵，葉酸，維生素C，銅，鋅和維生素A等缺乏癥見于喂養(yǎng)不當?shù)膵雰杭皟和Ｇ嗌倌陮I養(yǎng)的需要增高，因為生長速率增高。神經(jīng)性厭食癥是饑餓的一種形式，會影響女性青少年(參見第196節(jié))。
妊娠和哺乳 在妊娠期和哺乳期，所有營養(yǎng)素的需要量都增高。膳食失常在孕期常見，包括異食癖(食非營養(yǎng)性物質(zhì)如粘土和木炭)(參見第127節(jié)缺鐵性貧血)。由于葉酸缺乏而引起的貧血在孕婦非常常見，尤其是服用口服避孕藥者�，F(xiàn)在建議孕婦補充葉酸以預防神經(jīng)管缺陷癥(脊柱裂)的發(fā)生。如果母親是素食者，則完全母乳喂養(yǎng)的嬰兒會發(fā)生維生素B12缺乏癥。酗酒的母親，其胎兒有胎兒酒精中毒綜合征，出生后可能會有殘疾或侏儒癥，這是因為酒精和營養(yǎng)不良影響胎兒發(fā)育(參見第260節(jié)胎兒酒精中毒綜合征)。
老年人 味覺和嗅覺減退，孤獨，身體與精神障礙，不活動以及慢性疾病都能影響上了年紀的人足夠的膳食攝入量。吸收功能減退易引起鐵缺乏，骨質(zhì)疏松癥(也與鈣的缺乏有關)以及由于維生素D缺乏和不接觸陽光所致的骨軟化癥(參見第3節(jié)維生素D缺乏和依賴)。
除了疾病和膳食缺乏以外，隨著年齡的老化，人體瘦體重呈進行性降低，男子共計減少約10kg，而女子為5kg。這就導致基礎代謝率，總體重，骨骼體積和身高降低，并導致平均體脂增高(按體重的百分比計)，男子由20%增至30%，女子由27%增至40%。與較年輕的成人相比，這些變化，以及身體活動的減少，引起能量和蛋白質(zhì)的需要量減少。醫(yī)學全在線www.med126.com
慢性疾病 在慢性疾病患者中，吸收障礙(包括外科手術引起的吸收障礙)特別容易損害脂溶性維生素，維生素B12，鈣和鐵的吸收。肝臟疾病能損害維生素A和維生素B12的貯存，并干擾蛋白質(zhì)和能量的代謝。腎臟疾病患者，包括接受透析治療者，容易發(fā)生蛋白質(zhì)，鐵和維生素D缺乏。某些癌癥患者和許多AIDS患者存在神經(jīng)性厭食癥，這使得治療更加困難。接受長期在加胃腸外營養(yǎng)的病人數(shù)目日益增多(參見第1節(jié)胃腸外營養(yǎng))，一般大多為腸全切除或次全切除以后，應特別警惕發(fā)生維生素和微量元素缺乏。內(nèi)科醫(yī)生應確保生物素，維生素K，硒，鉬，鎂和鋅有充足的供給。
素食者膳食 最常見的素食者是不吃肉和魚，但吃雞蛋和乳制品的乳蛋素食者，他們的危險只是缺鐵。乳蛋素食者往往比吃肉食者壽命長，而且不太容易患能使人致殘的慢性疾病。他們通常的生活方式包括經(jīng)常鍛煉，不沾煙酒，這使他們更為健康。絕對素食者不吃任何動物性食物，因而易患維生素B12缺乏癥。酵母精和東方式的發(fā)酵食物能提供這種維生素。鈣，鐵和鋅的攝入量往往很低。果食者的膳食只由水果組成，缺乏蛋白質(zhì)，鹽及多種微量營養(yǎng)素，不推薦使用這種膳食。
時尚膳食 許多商業(yè)膳食自稱能增進健康或減肥。醫(yī)生應特別注意趨附這種膳食的病人的營養(yǎng)缺乏或毒性狀態(tài)的早期跡象。這些膳食已經(jīng)引起了癥狀明顯的維生素，礦物質(zhì)和蛋白質(zhì)的缺乏狀態(tài)，以及心臟，腎臟和代謝性疾病，還造成了一些人死亡。長期吃極低熱卡膳食(＜400kcal/d)不能維持健康。有些微量元素補充劑引起了中毒。
酗酒或依賴毒品 詢問有酗酒和吸毒問題的病人有關他們的飲食習慣是眾所周知不可靠的，明智而審慎地詢問其親友也許是必需的。嗜酒及嗜毒成癮能導致生活方式紊亂，從而忽視足夠的營養(yǎng)。營養(yǎng)素的吸收和代謝受到損害。高濃度的酒是有毒的，且能導致組織損傷，尤其是胃腸道，肝臟，胰臟，腦和外周神經(jīng)系統(tǒng)。啤酒飲用者由于不斷吃食物，其體重會增加，但是，每天飲用白酒量超過1L的嗜酒者體重會減輕，導致營養(yǎng)低下。吸毒上癮的人往往憔悴消瘦。在美國，酒精中毒是導致硫胺素缺乏的最常見原因，還可以導致鎂，鋅和某些維生素的缺乏(參見第3節(jié)硫胺素缺乏和依賴)。
診斷
營養(yǎng)不良的診斷是根據(jù)病史和膳食史，體檢和精選的實驗室檢查結果(參見第1節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定)。身高體重，體質(zhì)指數(shù)(BMI)，膳食攝入量，體檢結果，血漿中營養(yǎng)素及營養(yǎng)素依賴性物質(zhì)如血紅蛋白，甲狀腺激素，轉(zhuǎn)鐵蛋白和白蛋白的水平等檢查結果與正常值比較。
病史 曾有食欲差，胃腸道障礙及近期體重明顯減低等病史均提示有患營養(yǎng)不良的可能性。有缺血史表明鐵缺乏。長期使用酒精，可卡因，海洛因，免疫抑制劑及抗驚厥劑使維生素和礦物質(zhì)的營養(yǎng)成為問題。通過膳食史可以發(fā)現(xiàn)吃時尚飲食者，食物種類單一，能量和必需營養(yǎng)素攝入不足或過多等情況。
體格檢查 體成分和器官功能方面的顯著改變可以提示營養(yǎng)不良是個原因。皮膚應檢查有無干燥，鱗屑，增生，瘀點及瘀斑；口腔應檢查有無口角炎，舌炎，腫脹，齒齦出血和齲齒。頭發(fā)脫色和匙狀甲表明營養(yǎng)不良。應查看肌肉系統(tǒng)的大小，強度及柔韌性。神經(jīng)系統(tǒng)的檢查可發(fā)現(xiàn)定位異常，異常步態(tài)，反射改變及感覺或運動神經(jīng)元異常。骨和關節(jié)痛疼，骨質(zhì)減少及骨的形狀或大小改變(如佝僂病性串珠)均表明目前或過去營養(yǎng)不良。
人體測量對診斷是必需的。表1-5列出了理想體重的范圍及肥胖癥的體重閾限(平均理想體重的20%以上)。營養(yǎng)狀態(tài)可以根據(jù)BMI進行分類(表2-3)。三頭肌皮褶厚度(TSF)可以估計20%之內(nèi)的體脂，因此在確定機體能量貯存方面很有用。根據(jù)上臂肌面積，可大致確定瘦體重，據(jù)此可分為合適，臨界，耗竭或消瘦幾類(表2-4)。
實驗室檢查 全血細胞計數(shù)及測定反映氨基酸營養(yǎng)的某些蛋白質(zhì)(白蛋白，前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白)有助于營養(yǎng)不良的診斷，測定血漿脂類和相關的脂蛋白也有幫助(表1-6)。電解質(zhì)異常表明礦物質(zhì)缺乏或離子的內(nèi)穩(wěn)態(tài)受到破壞。還可以測定血漿和尿中脂溶性和水溶性維生素。以抗原作皮膚試驗用于評估細胞免疫。各種影像技術(X線，CT和MRI)也有幫助。
手術過程可使營養(yǎng)低下者更處于應激狀態(tài)。營養(yǎng)不良的指標已被發(fā)展為營養(yǎng)預后指數(shù)(PNI)，這是對外科手術后發(fā)病率和死亡率增加的一種線性預后模式。血清白蛋白g/dl(A)，三頭肌皮褶厚度mm(TSF)，血清運鐵蛋白mg/dl(TFN)，以及用白細胞移動抑制，轉(zhuǎn)化，細胞毒性試驗檢測的遲發(fā)性過敏反應(0～2)(DH)均用于PNI公式中：
PNI%＝158-16.6(A)-0.78(TSF)-0.2(TFN)-5.8(DH)
例如，一個營養(yǎng)良好的病人，A＝4.8，TSF＝14，TFN＝250，DH＝2，其PNI為158.0～152.2，或者說他患并發(fā)癥的機會為5.8%。一個指標異常的營養(yǎng)不良的病人(A＝2.8，TSF＝9，TFN＝180，DH＝1)，其PNI為158～95.3，或他患并發(fā)癥的機會為62.7%。
