急性闌尾炎是外科常見病,居各種急腹癥的首位。1886年Fitz首先命名,1889年McBurney提出外科手術(shù)治療本病的觀點。一個世紀以來,由于外科技術(shù)、麻醉、抗菌藥物治療和護理的改進,絕大多數(shù)病人得到治愈,死亡率已降至0.1%左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn),但是急性闌尾炎的病情變化多端,因此對每一具體病例都應認真對待,詳盡詢問病史,仔細檢查,這樣才能準確診斷,早期手術(shù),防止并發(fā)癥,提高治愈率。
1.癥狀:轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn),因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時,出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛,也應考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時間,因人而異。但要注意約1/3的病人開始就是右下腹痛,特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時,因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛,不能完全除外急性闌尾炎的存在,必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。
其它可有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。早期可無發(fā)熱,當闌尾化膿、壞死或穿孔后即有明顯的發(fā)熱和其它全身中毒癥狀。
2.體格檢查:右下腹固定壓痛和不同程度的腹膜刺激征為其主要體征,特別是急性闌尾炎早期自覺腹痛尚未固定時,右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時,盡管腹部壓痛范圍廣泛,但仍以右下腹最為明顯。有時為了掌握壓痛的確實部位,應該仔細的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部,并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。
3.輔助檢查:血液白細胞總數(shù)和中性白細胞數(shù)可輕度或中度增加,大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病,減少對闌尾炎的誤診。立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體可排除其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查,了解有無炎性包塊,對判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。
4.青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女,對急性闌尾炎診斷有懷疑時,應請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。
一、非手術(shù)治療:
主要適應于單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠早期和后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。
1.基礎治療:臥床休息,控制飲食,適當補液和對癥處理。
2.抗菌治療:可選用廣譜抗生素(如氨芐青霉素)和抗厭氧菌的藥物(如滅滴靈)靜脈滴注。
3.針刺治療:可取足三里、闌尾穴,強刺激,留針30分鐘,每日二次,連續(xù)三天。
4.中藥治療:外敷適用于闌尾膿腫,可選用“四黃散”;內(nèi)服主要是清熱解毒、行氣活血及通里攻下,可選“大黃牡丹皮湯”加減。
二、手術(shù)治療:
1、手術(shù)原則:急性闌尾炎診斷明確后,應早期外科手術(shù)治療,既安全,又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。早期手術(shù)系指闌尾還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時手術(shù)切降,此時操作簡易。如化膿或壞疽后再手術(shù),操作困難且術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。
2、手術(shù)選擇:各種不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法亦不相同。
1)急性單純性闌尾炎,行闌尾切除術(shù),切口一期縫合。近年對這種類型開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除,但須掌握熟練的技術(shù)。
2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎,行闌尾切除術(shù);如腹腔內(nèi)已有膿液,可清除膿液后關(guān)閉腹膜,切口置乳膠片作引流。
3)闌尾周圍膿腫,如無局限趨勢,行切開引流,視術(shù)中具體情況決定是否可切除闌尾;如闌尾已脫落,盡量取出,閉合盲腸壁,以防造成腸瘺。如膿腫已局限在右下腹,病情又平穩(wěn)時,不要強求作闌尾切除術(shù),給予抗生素,并加強全身支持治療,以促進膿液吸收、膿腫消退。
3、手術(shù)方法:
。1)麻醉 一般采用硬脊膜外麻醉。
。2)切口 宜選擇在右下腹部壓痛最明顯的部位,一般情況下采用右下腹斜切口(McBurney切口)或右下腹橫斜切口。皮膚沿皮紋方向切開,對血管和神經(jīng)損傷少。這種斜切口,因三層腹壁肌的纖維方向不同,術(shù)后切口愈合牢固,不易發(fā)生切口疝。但因這種切口不便探查腹腔其他部位臟器,故對診斷不明的探查性手術(shù),宜選用右下腹直肌旁切口,且切口不宜太小。
。3)尋找闌尾 用紗布墊將小腸推向內(nèi)側(cè),先找到盲腸,再沿三條結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤,即能找到闌尾。如仍未找到,應考慮盲腸后位闌尾的可能,再剪開側(cè)后腹膜,內(nèi)翻盲腸尋找闌尾。尋到闌尾后,用闌尾鉗夾住闌尾或用止血鉗夾住闌尾系膜,將闌尾提到切口外切除。如不能提出,也需嚴格保護好切口各層組織后,切除闌尾。
。4)處理闌尾系膜 闌尾動脈一般在闌尾系膜的游離緣,感染炎癥加劇時系膜脆弱較易鉗斷,故盡可能在闌尾根部切斷結(jié)扎闌尾動脈。如果系膜較闊又很肥厚時,應將系膜逐段分別切斷結(jié)扎。
。5)處理闌尾根部 在距盲腸0.5cm處的闌尾根部輕輕鉗夾后用絲線結(jié)扎之,在扎線遠處切斷闌尾,殘端用碘酒、酒精涂擦處理后,用荷包縫合將其包埋入盲腸壁內(nèi)。荷包縫合不宜過大,防止殘留腸壁內(nèi)死腔。最后,用闌尾系膜或鄰近脂肪結(jié)締組織覆蓋加固(圖1)。
1.切斷闌尾系膜 | 2.在盲腸壁上作漿肌層的荷包縫合 |
3.在闌尾根部切除闌尾 | 4.收緊荷包縫合,將殘端埋入盲腸壁內(nèi) |
圖1 闌尾切除術(shù)
(6)特殊情況下的闌尾切除術(shù)
1)闌尾在腹膜后并粘連固定,不能按常規(guī)方法勉強切除,而宜行逆行切除方法,即先在根部切斷闌尾,殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜,切除整個闌尾。
2)盲腸壁炎性水腫嚴重,不能按常規(guī)將闌尾殘端埋入荷包縫內(nèi),可在闌尾根部切斷闌尾,用間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。如仍無法埋入時,則用闌尾系膜或附近的脂肪結(jié)締組織覆蓋殘端。
3)闌尾炎性水腫很重,脆弱易于撕碎,根部又無法鉗夾結(jié)扎時,可用盲腸壁的荷包縫合,將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi),外加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。
1.闌尾管腔阻塞 闌尾的解剖學特點,如管腔細窄,開口狹小,壁內(nèi)有豐富淋巴組織,系膜短使闌尾卷曲成弧形等,這些都是導致管腔易于阻塞的因素。此外,食物殘渣、糞石、異物、蛔蟲、腫瘤等也常造成管腔阻塞。管腔阻塞后,闌尾粘膜分泌粘液積聚,腔內(nèi)壓力上升,血運發(fā)生障礙,使闌尾炎癥加劇。
2.胃腸道疾病影響 胃腸道的一些疾病,如急性腸炎、炎性腸病、血吸蟲病等,都可直接蔓延至闌尾,或引起闌尾管壁肌痙攣,使血運障礙而致炎癥。
3.細菌入侵 闌尾發(fā)生梗阻和炎癥后,粘膜潰瘍,上皮損害,管腔內(nèi)細菌不能排出而伺機繁殖生長,侵入管壁,使感染加劇。致病細菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌!
急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細菌侵襲所致的化膿性感染,但其發(fā)病機制卻是一個較為復雜的過程,歸納起來與下列因素有關(guān)。
一、闌尾管腔阻塞:闌尾的管腔狹小細長,遠端封閉呈盲端,管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎。闌尾管腔發(fā)生阻塞后,大量粘液在腔內(nèi)潴留,使腔內(nèi)壓力逐漸上升,過高壓力可壓迫粘膜,使其出現(xiàn)壞死及潰瘍,為細菌侵入創(chuàng)造了條件。如腔內(nèi)壓持續(xù)增高,闌尾壁也受壓,首先靜脈回流受阻,靜脈血栓形成,闌尾壁水腫及缺血,腔內(nèi)細菌可滲透到腹腔。嚴重時動脈也受阻,使部分、甚至整個闌尾發(fā)生壞死。
闌尾管腔梗阻的部位大多在闌尾的根部,當然也可在闌尾的中段和遠段,梗阻的原因有:
1.淋巴滬泡的增生:闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織,任何原因使這些組織腫脹,均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中,約有60%是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內(nèi)淋巴滬泡的數(shù)目多少有密切關(guān)系。
2.糞石阻塞:約35%,糞石是由闌尾腔內(nèi)糞便、細菌及分泌物混合、濃縮而成,是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。
3.異物:約4%,如食物中的殘渣,寄生蟲蟲體和蟲卵等。
4.先天性因素或炎癥性粘連:可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭,索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。
5.盲腸和闌尾壁的病變:闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導致闌尾腔的阻塞。
二、細菌感染:闌尾腔內(nèi)存在大量細菌,包括需氧菌及厭氧菌兩大類,菌種與結(jié)腸內(nèi)細菌一致,主要為大腸桿菌,腸球菌及脆弱類桿菌等。細菌侵入闌尾壁的方式有:
1.直接侵入:細菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入,并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展,引起化膿性感染。
2.血源性感染:細菌經(jīng)血液循環(huán)到達闌尾,兒童在上呼吸道感染時,急性闌尾炎的發(fā)病可增高。
3.鄰近感染的蔓延:較為少見,闌尾周圍臟器的急性炎癥直接蔓延波及到闌尾,可繼發(fā)性引起闌尾炎。
三、神經(jīng)反射:各種原因的胃和腸道功能紊亂,均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞,使引流更為不暢,后者可導致闌尾的缺血、壞死,加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。
一、病理類型:
1.單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹,漿膜表面充血,失去正常光澤并有少量纖維素性滲出物,各層組織均有充血、水腫和中性多核白細胞浸潤,以粘膜和粘膜下層最為顯著,粘膜上尚可出現(xiàn)小的潰瘍,腔內(nèi)可有少量炎性滲出液。
2.化膿性闌尾炎:又稱蜂窩織炎性闌尾炎,闌尾明顯腫脹,漿膜面高度充血,并有膿性或纖維素性滲出物附著。各層組織除充血、水腫和大量中性白細胞浸潤外,常有壁間小膿腫,粘膜面可有潰瘍和壞死,腔內(nèi)常有積膿。腹腔內(nèi)有少量混濁滲液。
3.壞疽性闌尾炎及穿孔:闌尾管壁已全層或部分壞死,外觀呈暗紫色或黑色,表面及其周圍有大量膿性、纖維素性滲出物,闌尾腔內(nèi)積膿。如為嵌頓梗阻,則嵌頓遠端壞死;如炎癥波或闌尾系膜血管血栓形成,則整個闌尾壞死,并為大網(wǎng)膜包裹。約2/3病例可見穿孔,細菌和膿液通過壞死區(qū)或穿孔進入腹腔。
二、病理轉(zhuǎn)歸:
1.炎癥消退:單純性闌尾炎在粘膜尚未形成潰瘍前,及時藥物治療可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療即使炎癥消退,也將是疤痕性愈合,致闌尾腔變狹、壁增厚,闌尾發(fā)生扭曲,易復發(fā)。
2.炎癥局限化:化膿或壞疽、穿孔后,闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫或炎性包塊,炎癥被局限化。如膿液不多可被逐漸吸收。
3.炎癥擴散:如機體防御機能差,或未予及時治療,炎癥擴散而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。極少病人細菌栓子可隨血流進入門靜脈在肝內(nèi)形成膿腫,出現(xiàn)嚴重的膿毒血癥,伴有高熱、黃疸、肝腫大等及感染性休克。
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癥狀:
1.腹痛:多起于臍周和上腹部,開始痛不甚嚴重,位置不固定,呈陣發(fā)性,這是闌尾阻塞后,管腔擴張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時后,腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部,痛呈持續(xù)性加重,這是闌尾炎癥侵及漿膜,壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。約70%~80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點,但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。
不同位置的闌尾炎,其腹痛部位也有區(qū)別,如盲腸后位闌尾炎痛在側(cè)腰部;盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū);肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛;極少數(shù)左側(cè)腹部闌尾炎呈左下腹痛。
不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異,如單純性闌尾炎是輕度隱痛;化膿性呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性呈持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減,腹痛可暫時減輕,但出現(xiàn)腹膜炎后,腹痛又會持續(xù)加劇。
2.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐最為常見,早期嘔吐多為反射性,常發(fā)生在腹痛的高峰期,晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀,腹痛早期大便次數(shù)增多,可能是腸蠕動增強的結(jié)果。盆腔位闌尾炎時,炎癥刺激直腸和膀胱,引起排便里急后重和排尿尿痛。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。
3.全身癥狀:初期有乏力、頭痛。炎癥加重時可有發(fā)熱等全身中毒癥狀,體溫多在37.5-39℃之間;撔浴木倚躁@尾炎或腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱,體溫可達39℃-40℃以上。門靜脈炎時可出現(xiàn)黃疸。
體征:
1.強迫體位:病人來診時常見彎腰行走,且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時,其右髖關(guān)節(jié)常呈屈曲位。
2.右下腹壓痛:是急性闌尾炎常見的重要體征,壓痛點通常在麥氏點,可隨闌尾位置變異而改變,但壓痛點始終在一個固定的位置上。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時,壓痛已固定于右下腹部。當炎癥擴散到闌尾以外時,壓痛范圍也隨之擴大,但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。
3.腹膜刺激征象:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等,這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應,常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時,腹膜刺激征象可不明顯。
4.其它體征:(1)結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部,再用另手反復壓迫近側(cè)結(jié)腸部,結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位,引起右下腹痛感者為陽性。(2)腰大肌試驗:左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸,引起右下腹痛者為陽性,說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。(3)閉孔內(nèi)肌試驗:仰臥位,將右髖和右膝均屈曲90°,并半右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn),如引起右下腹痛者為陽性,提示闌尾位置較低,靠近閉孔內(nèi)肌。(4)直腸指診:當闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時,直腸指診有直腸右前方的觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時,可觸及痛性腫塊。
5.腹部包塊:闌尾周圍膿腫形成時,右下腹可觸到有觸痛的包塊。
6.皮膚感覺過敏:早期(尤其闌尾腔有梗阻時)可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象,范圍相當於第10~12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū),位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū),也稱Sherren三角,它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔,則該三角區(qū)皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。
1.急性闌尾炎的并發(fā)癥
(1)腹腔膿腫:在闌尾周圍形成的膿腫為闌尾周圍膿腫。但也可在腹腔其他部位形成膿腫,常見部位有盆腔、膈下和腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀,腹膜刺激征象,壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B型超聲檢查可協(xié)助診斷和定位。一經(jīng)診斷即應及時手術(shù)切開引流。
(2)內(nèi)、外瘺形成:闌尾周圍膿腫如未及時引流,一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破,亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破,形成各種內(nèi)瘺或外瘺;膿液可從瘺管排出。X線鋇劑檢查可協(xié)助了解瘺管的走行和范圍,有助于選擇擴大引流或切除瘺管的治療方法。
。3)門靜脈炎(pylephlebitis):急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓,沿腸系膜上靜脈至門靜脈,導致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。如病情加重會產(chǎn)生感染性休克和敗血癥,治療延誤可發(fā)展為細菌性肝膿腫。
2.闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥
。1)切口感染:是最常見的術(shù)后并發(fā)癥,未穿孔組發(fā)生率在10%以下,穿孔組可達20%以上。多因手術(shù)時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。感染部位可在皮下,也可在腹膜外。臨床表現(xiàn)是手術(shù)后2~3日體溫升高,切口局部脹痛或跳痛,局部有紅腫、壓痛。治療為剪去縫線,擴大切口,排出膿液,清除異物并充分引流。
。2)腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢,縫線脫落所致。臨床表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高,腹痛、腹脹,全身中毒癥狀加劇。需按照治療腹膜炎的原則加以處理。
(3)出血:闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血,表現(xiàn)有腹痛、腹脹、出血性休克等癥狀。闌尾殘端結(jié)扎線松脫,而荷包縫合又較緊時,出血可流入盲腸腸管內(nèi),引起下消化道大出血。此兩種情況均須立即輸血補液,緊急再次手術(shù)止血。
(4)糞瘺:產(chǎn)生術(shù)后糞瘺的原因有多種,如斷端脆弱,結(jié)扎線脫落;盲腸壁損傷;盲腸原有結(jié)核、癌等病變;引流物質(zhì)硬,壓迫盲腸壁引起壞死等。一般在形成糞瘺時炎癥多已局限化,故不致發(fā)生彌漫性腹膜炎。形成的糞瘺位在結(jié)腸,又不致造成水和電解質(zhì)紊亂或營養(yǎng)障礙。一般經(jīng)非手術(shù)支持治療后瘺可閉合自愈。經(jīng)久不愈時,可行瘺管活組織檢查,X線瘺管造影,以查明病變性質(zhì)和范圍,有利再次手術(shù)切除瘺管。
。5)闌尾殘株炎:切除闌尾時如殘端太長超過1cm時,手術(shù)后殘株易復發(fā)炎癥,仍會表現(xiàn)闌尾炎的癥狀,應進一步行X線鋇劑檢查,明確診斷。癥狀較重時宜再手術(shù)切除闌尾殘株。
(6)粘連性腸梗阻:由于手術(shù)損傷或闌尾周圍膿液等因素,部分病人術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻,特別是并發(fā)穿孔后的發(fā)生率可達5%左右。多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療奏效,病情嚴重者須手術(shù)治療。
1.血常規(guī)檢查:多數(shù)急性闌尾炎病人的白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高,如炎癥已侵及腹腔時,白細胞計數(shù)常升至18×109/L以上;但升高不明顯不能否定診斷,應反復檢查,如逐漸升高則有診斷價值。
2.尿常規(guī)檢查:尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn),但盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近的右輸尿管,尿中可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。
3.大便常規(guī)檢查:盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時,大便中也可發(fā)現(xiàn)血細胞。
4.X線檢查:胸腹透視列為常規(guī)。急性闌尾炎在腹部平片上也可出現(xiàn)陽性結(jié)果:約5-6%的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影,1.4%病人闌尾腔內(nèi)有積氣。急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎時,為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻等,立位腹部平片是必要的,如出現(xiàn)膈下游離氣體,闌尾炎基本上可以排除。
5.腹部B超檢查:病程較長者應急取行右下腹B超檢查,了解是否有炎性包塊存在。在決定對闌尾膿腫切開引流時,B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小,便于選擇切口。
急性闌尾炎臨床誤診率相當高,國內(nèi)統(tǒng)計為4-5%,國外報道德規(guī)范高達30%。需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多,其中最主要的有下列十幾種疾病。
一.與內(nèi)科急腹癥的鑒別:
1、右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病變,可反射性引起右下腹痛,有進可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀,胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯,右下腹壓痛多不存在。胸部X線,可明確診斷。
2、急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于兒童,常繼發(fā)于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大,回腸未端尤為明顯,臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛,類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒,腹痛壓痛較為廣泛,有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。
3、局限性回腸炎:病變主要發(fā)生在回腸末端,為一種非特異性炎癥,20-30歲的青年人較多見。本病急性期時,病變處的腸管充血,水腫并有滲出,刺激右下腹壁層腹膜,出現(xiàn)腹痛及壓痛,類似急性闌尾炎。位置局限于回腸,無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點,腹部體征也較廣泛,有時可觸到腫大之腸管。另外,病人可伴有腹瀉,大便檢查有明顯的異常成分。
二、與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別:
1、右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂后,腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜,可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史,而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會陰和肛門部腫脹感,同時有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液,子宮稍大伴觸痛,右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。
2、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后,囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出,引起右腹部的炎癥,與闌尾炎相似。但本病常有盆腔包塊史,且發(fā)病突然,為陣發(fā)性絞痛,可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊,并有觸痛,腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。
3、卵巢濾泡破裂:多發(fā)生于未婚女青年,常在月經(jīng)后兩周發(fā)病,因腹腔內(nèi)出血,引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕,診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出。
4、急性附件炎:右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女,有白帶過多史,發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛,但無典型的轉(zhuǎn)移性,而且腹部壓痛部位較低,幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物,子宮兩側(cè)觸痛明顯,右側(cè)附件有觸痛性腫物。
三、與外科急腹癥的鑒別:
1、潰瘍病急性穿孔:潰瘍病發(fā)生穿孔后,部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩,引起右下腹急性炎癥,可誤為急性闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史,發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因,發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈板狀,腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體,診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。
2、急性膽囊炎、膽石癥:急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別,前者常有膽絞痛發(fā)作史,伴右肩和背部放散痛;而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性,甚至可觸到腫大的膽囊,急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。
3、急性美克爾憩室炎:美克爾憩室為一先天性畸形,主要位于回腸的末端,其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時,臨床癥狀極似急性闌尾炎,術(shù)前很難鑒別。因此,當臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時,應仔細檢查末段回腸至1米,以免遺漏發(fā)炎的憩室。
4、右側(cè)輸尿管結(jié)石:輸尿管結(jié)石向下移動時可引起右下腹部痛,有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時呈劇烈的絞痛,難以忍受,疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查,右下腹壓痛和肌緊張均不太明顯,腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石,而尿常規(guī)有大量紅細胞。
【治愈標準】
一、治愈標準:
1、手術(shù)切除闌尾,癥狀、體征消失,切口愈合,無并發(fā)癥。
2、非手術(shù)治療后,癥狀、體征消失。
二、好轉(zhuǎn)標準:
1、闌尾未能切除,癥狀減輕,有待再手術(shù)治療。
2、非手術(shù)治療后,癥狀、體征減輕。