三、臨床表現(xiàn)
�。ㄒ�)陰道出血 主要癥狀為陰道出血，常伴有腹痛；早期流產(chǎn)常先有出血，然后出現(xiàn)下腹痛，當胚胎全部排出后，血竇關(guān)閉，出血停止。妊娠中期，胎盤已形成，出血量常多、流產(chǎn)過程如前所述，與早產(chǎn)、足月產(chǎn)相似。
�。ǘ�)臨床分型 腹痛與陰道出血多數(shù)是進行性的，在流產(chǎn)的發(fā)展過程中不同的階段，臨床上各有明顯不同的表現(xiàn)，其中以難免流產(chǎn)與不全流產(chǎn)陰道出血癥狀明顯。
1．先兆流產(chǎn) 發(fā)生率至少占全部流產(chǎn)史的30%。陰道出血少或伴有輕微下腹疼痛或腰酸，宮口未開，羊膜未破。子宮大小與妊娠月份相符，尿妊娠試驗陽性。經(jīng)過恰當治療，60%有效，可繼續(xù)妊娠至足月。
2．難免流產(chǎn)（不可避免流產(chǎn)) 陰道出血增多，常超過月經(jīng)量，陣發(fā)性腹痛加劇，宮口開大或已破水，胚胎或胎盤組織堵于宮口，終至流產(chǎn)。
3．不全流產(chǎn) 胚胎排出后，全部或部分胎盤組織仍殘留在宮腔內(nèi)或?qū)m口，流產(chǎn)尚未全部完成。陰道出血多，陣痛加劇，可有嚴重出血、甚至休克。殘留組織常需協(xié)助清理。殘留胎盤日久可成胎盤息肉，反覆出血，且易誘發(fā)感染。人工流產(chǎn)也可發(fā)生不全流產(chǎn)，甚至陰道出血。
4．完全流產(chǎn) 多見于妊娠6～8周以內(nèi)，通過先兆流產(chǎn)及難免流產(chǎn)過程，胎兒及胎盤組織全部排出。出血減少或停止，腹痛消失，宮口關(guān)閉，子宮體收縮，漸趨正常大小。
5．過期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)) 系指胚胎死于子宮內(nèi)兩個月以上尚未排出。此時陰道可有少許袍色分泌物。大多數(shù)患者于妊娠后曾有先兆流產(chǎn)癥狀，經(jīng)治療后病狀消失。子宮停止長大，反顯縮小。尿妊娠試驗由陽性轉(zhuǎn)為陰性；或滴度較低，與孕期不符。
若胚胎留于宮內(nèi)日久，孕婦可有口臭、厭食等癥狀。胎盤發(fā)生退行性變后，雌激素類物質(zhì)加速血凝并消耗大量纖維蛋白原，形成消耗性凝血癥。在排空子宮時易發(fā)生出血不止，處理不及時可以猝死。這種情況在妊娠早期較為少見，一般多見于妊娠中期。
6．習慣性流產(chǎn) 連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者稱為習慣性流產(chǎn)�，F(xiàn)時改為以連續(xù)自然流產(chǎn)2次為習慣性流產(chǎn)，屢次流產(chǎn)發(fā)生時間常相同或漸提早。發(fā)生率約占所有自然流產(chǎn)的2%～4%。文獻報告多次流產(chǎn)史者再次妊娠時流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加，早產(chǎn)兒或新生兒之死記率亦顯著升高，孕母妊娠及產(chǎn)程危險性亦增加，若發(fā)生流產(chǎn)，常先有出血。
7．感染流產(chǎn)由于內(nèi)在或外在環(huán)境之原因引起宮內(nèi)感染而流產(chǎn)者，稱為感染流產(chǎn)。此類流產(chǎn)以未婚妊娠為多見，例如將異物或化學藥品等置入宮腔，亦可因原有生殖器之類癥引起流產(chǎn)、陰道出血時，使病菌向子宮外擴散，甚至超越生殖器官，形成腹膜炎或敗血癥等。感染性流產(chǎn)處理如正確及時，預后好；若貽胎誤時機，癥狀重者可因中毒性休克、急性腎功能衰竭或繼發(fā)DIC而致死亡。
四、診斷與鑒別診斷
表83-3、中期陰道出血之診斷及鑒別診斷
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疾病 |
停經(jīng)史 |
陰道出血 |
下腹痛 |
婦科檢查所見 |
妊娠試驗 |
其他 |
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流產(chǎn) |
有 |
出血量與腹痛符合，可見胚胎組織 |
下腹中部陣發(fā)性痛 |
子宮增大，軟 |
陽性 |
B超聲可助診斷 |
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宮外孕 |
有 |
一般出血量少，腹痛重，兩者不相符 |
下腹一側(cè)持續(xù)性痛，有時上腹、肩部反射性痛 |
子宮正�；蛏源�，與停經(jīng)月份不符，宮旁一側(cè)有包塊，移動性濁音（+)性 |
陽性 |
同上 |
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人流不全 |
有 |
可有大出血 |
輕或無 |
子宮軟，大小不一 |
陽性或陰性？ |
同上，有人流史 |
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人流創(chuàng)傷 |
有 |
可多可少 |
疼痛 |
子宮壓痛明顯，有時創(chuàng)傷部有出血性包塊。 |
陽性 |
有人流史 |
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葡萄胎 |
有 |
出血開始量少、色黑，以后血多、鮮紅，伴有水泡樣物 |
下腹中部陣發(fā)性痛 |
子宮增大與停經(jīng)的月份不相符合 |
陽性（稀釋度較正常妊娠高) |
B超聲可助診斷 |
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宮頸息肉 |
無 |
有 |
無 |
宮頸有息肉 |
陰性 |
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功能性子宮出血 |
有時有 |
量多，時間長 |
無 |
正常 |
陰性 |
內(nèi)分泌治療，有時需刮宮 |
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膜狀痛經(jīng) |
無 |
血量如月經(jīng) |
伴有膜狀物排出，而后痛減 |
正常 |
陰性 |
內(nèi)分泌治療 |
陰道出血易于診斷，但欲確知病因，對癥治療，則需注意下列三點，及時、正確鑒別診斷。
�。ㄒ�)詳細的病史采取根據(jù)患者病史了解其平時月經(jīng)情況，有無停經(jīng)史和妊娠反應，陰道出血詳情，腹疼性質(zhì)及腹疼部位，有無陰道排出物。
（二)結(jié)合盆腔檢查 主要與異位妊娠，水泡狀胎塊，無排卵性功能性子宮出血，膜樣痛經(jīng)，子宮頸疾患及人流并發(fā)癥等相鑒別。
（三)輔助檢查 孕早期歪卵剛發(fā)育，胎盤尚未建立，且常不知確切排卵受孕日，一般以末次月經(jīng)推測孕期，孕期常可相差2周。在孕12周后，則胎心、胎兒骨骼、胎盤、內(nèi)分泌及X線等檢查都可協(xié)助診斷妊娠。其中尿妊娠免疫試驗較常用，陽性可確診為與妊娠有關(guān)之疾病，陰性并不能完全否定流產(chǎn)，仍需結(jié)合病史、盆檢等考慮。
近年來超聲波儀在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中應用日廣，此法經(jīng)濟安全，診斷早孕及葡萄胎等迅速可靠。Macvicar及Donald（1963)報告妊娠51/2周的胚胎即可用B型超聲儀確診。Robinson等（1972)報告555例早孕陰道出血者，根據(jù)超聲波預測流產(chǎn)情況而改進了處理。北京協(xié)和醫(yī)院自1978年開始應用B型超聲儀掃描，對于區(qū)別各種類型之流產(chǎn)和前所述流產(chǎn)之鑒別診斷，頗有幫助，可提高陰道出血時急診處理效率。
