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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 臨床? > 急診醫(yī)學(xué) > 正文:第四節(jié) 顱腦創(chuàng)傷一般臨床表現(xiàn)
    

顱腦創(chuàng)傷一般臨床表現(xiàn)

  一、意識變化

  意識是人對自身和外界事物的認(rèn)識,與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的生理功能有密切關(guān)系。顱腦創(chuàng)傷造成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙時,將出現(xiàn)意識障礙。意識障礙的程度,常用來判斷顱腦創(chuàng)傷輕重的標(biāo)志。意識障礙的分類各家不完全一致,多認(rèn)為由輕到重作如下描述:無欲狀(apathy)、嗜睡(somnolence)、朦朧(confusion)、昏睡(sopor)、半昏迷(semicoma)、昏迷(coma)等。一般在臨床上具有實際意義者只有朦朧、半昏迷和昏迷三個主要階段。

  昏迷表示對所有強(qiáng)烈的刺激均無反應(yīng),睫毛反射、腹壁反射消失,瞳孔呈縮小或散大狀態(tài),對光反應(yīng)消失。當(dāng)瞳孔散大時,常表示為晚期癥狀。

  半昏迷表示對疼痛刺激四肢稍有活動,或出現(xiàn)逃避反射,通常瞳孔縮小,有極微弱的對光反應(yīng),腱反射存在。

  意識朦朧表示對各種刺激均有反應(yīng),能回答問題,但有時不切題。

  健忘(amnesia)是意識障礙的又一種表現(xiàn)。顱腦創(chuàng)傷后,對致傷前某些事物的遺忘稱為逆行性健忘(retrograde amnesia),對傷后事物的遺忘則稱為外傷后健忘癥(post-traumatic amnesia)。這些健忘癥狀持續(xù)的時間越長,說明大腦損傷的范圍越廣泛,程度越嚴(yán)重。

  二、瞳孔變化

  顱腦創(chuàng)傷發(fā)生意識障礙時,觀察瞳孔的形態(tài)、大小、反應(yīng)有無伴隨的神經(jīng)癥狀,是了解和判斷病情程度和變化和主要方法。正常人瞳孔呈圓形,雙側(cè)等大,直徑在2.5~4.5mm之間,雖有個體差異,如女性、近視和成人稍大些。但無論雙側(cè)或單側(cè),瞳孔直徑大于6.0mm或小于2.0mm者均為病態(tài)。如一側(cè)瞳孔直徑大于4.0mm,并有該側(cè)對光反應(yīng)障礙,而無眼部直接外傷者,則表示該側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,可為顱內(nèi)血腫診斷的有力參考。但應(yīng)注意,伴有頸椎損傷時,應(yīng)排除頸髓損傷刺激交感神經(jīng)惹起的痙攣性瞳孔散大的可能,后者一般并不多見。

  顱腦創(chuàng)傷伴有橋腦或腦底出血時,可出現(xiàn)副交感神經(jīng)瞳孔收縮中樞的刺激,表現(xiàn)為瞳孔縮小,可至2.0mm以下,應(yīng)加以注意。

  三、呼吸變化

  重癥顱腦創(chuàng)傷出現(xiàn)輕微意識障礙時,其呼吸變化常表現(xiàn)為過度換氣后出現(xiàn)暫短的無呼吸狀態(tài),深呼吸4-5次,暫停10余s,反覆如此。如有舌根下沉,顱底出血,呼吸道分泌物增多等引起呼吸道狹窄或梗阻,或合并肺部損傷時,呼吸多表現(xiàn)為喘鳴、呼吸頻速等呼吸困難癥狀。高位脊髓損傷,可招致肋間肌、膈肌運動麻痹,則呼吸運動非常微弱。嚴(yán)重腦挫裂傷發(fā)生顱內(nèi)血腫和出現(xiàn)腦水腫時,則顱內(nèi)壓明顯增高,這時呼吸表現(xiàn)深而且慢,每分鐘可只有10次左右。顱內(nèi)壓增高進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)小腦幕疝時,則表現(xiàn)為過度呼吸與無呼吸規(guī)律地交替出現(xiàn),即所謂潮式呼吸(Cheyne-Stoke’s respiration),這表示大腦半球深部損傷,有向腦干發(fā)展的趨勢。如損傷已波及到腦干上部(中腦),則出現(xiàn)中樞性過深呼吸,每分鐘可達(dá)40~70次的持續(xù)性呼吸。損傷涉及到延髓呼吸中樞時,則失去其規(guī)律性,成為呼吸失調(diào),呼吸將很快停止,陷入死亡。醫(yī)學(xué)全.在.線m.gydjdsj.org.cn

  四、血壓、脈搏變化

  顱腦創(chuàng)傷對血壓及脈搏常有一短時間內(nèi)變動,血壓呈一過性升高,脈搏有時增加或減少。但很快血壓便下降,當(dāng)血壓下降到可引起腦外臟器的貧血時,將會招致泌尿系、胃腸道的出血。但這時心跳常維持正常節(jié)律。如血壓逐漸恢復(fù)正常,則表示病情已逐漸平穩(wěn)或緩解。因血壓下降致使腦供氧不足,發(fā)展為腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)壓增高時,又將反射地出現(xiàn)血壓上升、壓差增加、脈搏數(shù)減少,即所謂壓迫脈。出現(xiàn)壓迫脈時病人的意識障礙也逐漸加深,并出現(xiàn)瞳孔大小不同,偏側(cè)肢體運動障礙等,這時首先應(yīng)考慮有顱內(nèi)血腫的可能。

  反之,如顱腦創(chuàng)傷后,即出現(xiàn)明顯的血壓下降,而且對癥治療無效,則首先注意有無內(nèi)臟損傷,尤其實質(zhì)性臟器的損傷或四肢、骨盆等骨折大出血性休克,這時脈搏多頻速。

  五、體溫變化

  一般顱腦創(chuàng)傷體溫多無大變化。如腦干、下丘腦等受到損傷時,尤其兒童患者,則由于體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào),常立即出現(xiàn)持續(xù)性高熱,可達(dá)40℃以上,同時伴有意識障礙,一般所謂的腦性高燒,預(yù)后多不佳。傷后稍經(jīng)過一段時間后再出現(xiàn)體溫升高時,應(yīng)考慮為出血、脫水或組織挫傷等出現(xiàn)的吸收熱。如傷后3~5天體溫仍高,則要注意有無肺部合并癥或其他感染等。

  六、嘔吐

  以小兒顱腦創(chuàng)傷后1-2h之內(nèi),由于迷走神經(jīng)刺激而出現(xiàn)嘔吐者居多(胃內(nèi)容物),常為一過性反應(yīng)。如嘔吐頻繁,持續(xù)時間較長,并伴有頭痛時,應(yīng)考慮有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)壓增高的可能。

  七、癲癇發(fā)作

  小兒顱腦損傷后,一般多在24h之內(nèi)出現(xiàn)全身性抽搐,繼之逐漸趨于穩(wěn)定和緩解。如抽搐時間較長,意識障礙逐漸加深,則預(yù)后多不佳。外傷后出現(xiàn)局限性癲癇者,常標(biāo)志腦局部損傷,一般少見。傷后數(shù)日始出現(xiàn)癲癇者,多考慮為顱內(nèi)血腫、膿腫或顱內(nèi)感染等。

  八、局灶癥狀

  腦挫裂傷后,常出現(xiàn)肢體乏力、單癱、偏癱或運動性失語等大腦半球局部功能障礙。如出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、去大腦強(qiáng)直等癥狀,多說明損傷位于中腦或小腦。下丘腦損傷多表現(xiàn)為尿崩癥,中樞性高燒,血壓的異常變動等。視力障礙、視野缺損、聽力障礙等常表示為腦神經(jīng)的局部損傷。用這些局灶癥狀和一般癥狀相結(jié)合,來分析顱腦創(chuàng)傷的程度和范圍,判斷病情變化和預(yù)后是十分重要的。

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