臨床實(shí)踐中，有時(shí)把“頭昏”和“眩暈”視作同義詞而交互使用。
我們建議把“眩暈”定義為：空間關(guān)系感覺障礙，可表現(xiàn)為角勻速或加速運(yùn)動(dòng)感（旋轉(zhuǎn)感——覺自身旋轉(zhuǎn)或周圍物體旋轉(zhuǎn))和（或)直線勻速或加速運(yùn)動(dòng)感（包括升降感、傾斜感、其他單向運(yùn)動(dòng)感)。把不穩(wěn)感和頭重腳輕感列為“頭昏”。本文以討論“眩暈”為主，也稍提到“頭昏”。
正常的空間關(guān)系是指身體各部位處于抗重力的最佳平衡狀態(tài)。眩暈時(shí)，病人常跌倒于地。這是由于病人覺地板向上翹時(shí)，為維持其軀體與地面的垂直關(guān)系，人向與地板翹起的另一側(cè)傾斜；其實(shí)，地板并未上翹，結(jié)果因病人傾斜而倒于地。
一、解剖生理
可自神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理和心理生理三方面來討論機(jī)體平衡的維持。平衡的神經(jīng)調(diào)節(jié)有賴于平衡的三聯(lián)，和皮質(zhì)-皮質(zhì)下的整合作用。
平衡三聯(lián)（equilibrium triad)由靜-動(dòng)系統(tǒng)、視覺和本體覺組成。
靜-動(dòng)系統(tǒng)（stato-kinetic system)又名迷路-前庭系統(tǒng)（labyrinthine-vestibular system)，是機(jī)體維持平衡，和感知機(jī)體與其外界環(huán)境間相互關(guān)系的主要結(jié)構(gòu)。大腦皮質(zhì)的前庭代表區(qū)為顳上回的后上半部，顳-頂交界處，島葉的上部。自內(nèi)耳迷路，經(jīng)前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、腦干內(nèi)有關(guān)纖維，交叉到對(duì)側(cè)丘腦的腹后外側(cè)核，直到大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)的整個(gè)神經(jīng)通路，稱為“靜-動(dòng)系統(tǒng)”。它把頭的直線和角運(yùn)動(dòng)力，轉(zhuǎn)換成反射地控制體位和運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)沖動(dòng)。
迷路由5個(gè)感覺器官組成：兩個(gè)球狀囊和橢圓囊斑感受頭部的直線運(yùn)動(dòng)。3個(gè)半規(guī)管感受頭部的角加速運(yùn)動(dòng)。耳石是埋于膠質(zhì)中的鈣質(zhì)，由“斑”支持，于靜止和直線運(yùn)動(dòng)時(shí)，耳石由于重力作用而改變其位置。附于半規(guī)管壁的“嵴”為半規(guī)管的感覺受體，管內(nèi)液體的流動(dòng)使這些受體活化。變溫試驗(yàn)（caloric test)中，鼓膜的加溫和冷卻，也可致半規(guī)管內(nèi)的液體流動(dòng)，而活化這些受體。耳石和嵴通過感覺膜的毛細(xì)胞變形而致神經(jīng)沖動(dòng)。此種神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)位于內(nèi)聽道的前庭神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和前庭神經(jīng)，達(dá)腦干的前庭神經(jīng)核。前庭神經(jīng)核又通過前庭-脊髓束、網(wǎng)狀-脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束，依次與脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞、小腦和動(dòng)眼神經(jīng)核相連系。這些運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與反射性體位運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；因它們對(duì)眼肌活動(dòng)有強(qiáng)直性影響，故當(dāng)有病時(shí)可表現(xiàn)為眼球震顫。
視覺來自視網(wǎng)膜與協(xié)調(diào)的眼球活動(dòng)有關(guān)的沖動(dòng)，為機(jī)體提供其軀體的位置、運(yùn)動(dòng)及其與周圍環(huán)境間關(guān)系的信息，利于維持平衡。
本體覺由體位、反射和隨意運(yùn)動(dòng)引起，來自關(guān)節(jié)和肌肉的本體覺沖動(dòng)，對(duì)維持平衡也很重要。由頸部來的沖動(dòng)，對(duì)維持頭和身體其他部位相對(duì)位置的平衡，尤其重要。
正常情況下，人們?cè)诓恢挥X中下意識(shí)、反射地進(jìn)行聽覺等空間定向。但當(dāng)正常刺激作用于功能不良的、或過強(qiáng)刺激作用于功能正常的平衡三聯(lián)，引起過強(qiáng)的異常沖動(dòng)進(jìn)入意識(shí)水平而產(chǎn)生眩暈感。
小腦受損是否致眩暈，取決于其受損的具體部位。若小腦半球和（或)蚓部病變不影響到前庭小腦聯(lián)絡(luò)纖維，一般并不致眩暈。但Duncan等報(bào)道兩例確診的后下小腦動(dòng)脈小分支閉塞，致一側(cè)絨球小結(jié)葉病變者，有嚴(yán)重的眩暈。因?yàn)樾∧X蚓部的絨球和小結(jié)葉，在發(fā)生上是前庭系統(tǒng)的一部分。
小腦、腦干中某些神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)，尤其是前庭神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)核、紅核和基底節(jié)，對(duì)各種與空間關(guān)系感覺有關(guān)的信息起重要的整合作用，并調(diào)節(jié)體位（直立和運(yùn)動(dòng))。當(dāng)異常興奮的空間關(guān)系感覺沖動(dòng)傳入腦干時(shí)，能活化其鄰近的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。當(dāng)影響到迷走神經(jīng)的背運(yùn)動(dòng)核和孤束核時(shí)，可致惡心、嘔吐、流涎、出汗、蒼白、心動(dòng)過緩、血壓下降等。
神經(jīng)系統(tǒng)中，靜-動(dòng)系統(tǒng)極易受累。因前庭神經(jīng)核是腦干中最大的核塊，故在所有神經(jīng)核中，它最易受損。負(fù)責(zé)該區(qū)血供的基底動(dòng)脈分出的深穿支較小，內(nèi)聽動(dòng)脈的迷路支和小腦前下、后下動(dòng)脈均為終動(dòng)脈；所以，只要血管腔突然地、那怕是微小的改變，或因系統(tǒng)血壓下降，均可影響靜-動(dòng)系統(tǒng)功能。其他與平衡有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，因分布較廣，也較易受損。這就可以解釋，為什么在發(fā)熱和貧血等系統(tǒng)性疾病和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)眩暈。
從神經(jīng)解剖角度看，與平衡有關(guān)的傳入系統(tǒng)（平衡三聯(lián)等)、傳出系統(tǒng)（錐體系和錐體外系)，及控制此兩系統(tǒng)的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和小腦中有關(guān)結(jié)構(gòu)等部位，有異常的刺激性病變均可引起眩暈。
從神經(jīng)生理角度看，副交感神經(jīng)系統(tǒng)的張力增高若遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過交感神經(jīng)系統(tǒng)的張力增高時(shí)，就會(huì)引起眩暈發(fā)作。
心理生理機(jī)制在維持平衡和軀體與外界固有的空間關(guān)系中起重要作用。出生后不久，人們就逐漸開始把身體各部分間的關(guān)系相互協(xié)調(diào)起來，并能覺察到被我們軀體所占有的那部分空間。BrainR把此種整合感覺信息的結(jié)構(gòu)定名為“軀體圖（body schema)”，把人們軀體周圍的空間結(jié)構(gòu)名之為“環(huán)境圖（environmental schema)”。此兩圖動(dòng)態(tài)地相互依存；在每一活動(dòng)中，此兩者都同時(shí)改變。我們自已的運(yùn)動(dòng)和空間物體的運(yùn)動(dòng)總是相對(duì)的。
二、臨床表現(xiàn)
眩暈是門診病人中常見的主訴之一。幾乎每個(gè)人，在一生中早晚均會(huì)有此種體驗(yàn)，有此種癥狀者，在耳科初診病人中占7％，在神經(jīng)外科住院病人中占6.7％。
當(dāng)病人訴述其周圍物體或自身旋轉(zhuǎn)，或向一個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí)，在臨床上確定“眩暈”相對(duì)較容易。但病人的敘述往往并不如此明確，而是波動(dòng)感、方向轉(zhuǎn)換感、拉向一側(cè)或拉向地面感，好似有種磁力在吸引樣，地板或墻好像傾斜、下沉或翹起感。查體發(fā)現(xiàn)，閉目時(shí)向一側(cè)過指。這些均為靜-動(dòng)系統(tǒng)受累的特征。
眩暈常伴出汗、蒼白、流涎、惡心、嘔吐。病人常因眼球震顫，而覺得周圍物體好像在節(jié)律地運(yùn)動(dòng)。一般行走時(shí)步履艱難，重者完全不能行走。有些病人因突然眩暈發(fā)作而猝然倒地，開始并不覺得眩暈，倒地后才開始覺眩暈。重者臥床不起，病人發(fā)現(xiàn)只有在某一體位（常為側(cè)臥)、閉眼才能使眩暈、惡心減輕，頭稍活動(dòng)就會(huì)使眩暈加重。Bárány良性體位性眩暈僅發(fā)生于躺下或起坐后幾秒鐘之內(nèi)。輕度病人，只有在行走時(shí)才覺不平衡。稍重，則行走不穩(wěn)，傾向一側(cè)。與眩暈相伴的共濟(jì)失調(diào)（眩暈性共濟(jì)失調(diào))并非由于肢體和軀干有病，而是由于控制它們的平衡系統(tǒng)有問題。大部分病人各別肢體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)良好，提示其病變并不在小腦。
眩暈按性質(zhì)可分為兩類：一種是以旋轉(zhuǎn)感為主的“真性眩暈”，另一種是不具明確旋轉(zhuǎn)感的“假性眩暈”。眩暈按神經(jīng)解剖部位又可分為兩類，自內(nèi)耳迷路到前庭神經(jīng)核前（不包括前庭神經(jīng)核)病變所致的周圍性眩暈，和由前庭神經(jīng)核到前庭的皮質(zhì)代表區(qū)間病變所致的中樞性眩暈。真性眩暈多見于靜-動(dòng)系統(tǒng)，尤其是周圍性病變。假性眩暈多見于靜-動(dòng)系統(tǒng)中樞的或靜-動(dòng)系統(tǒng)以外的病變。
中樞性和周圍性眩暈的鑒別：
1.伴隨癥 在周圍性病變中，因前庭和耳蝸結(jié)構(gòu)相近而易同時(shí)受損，故前庭（眩暈)和耳蝸（耳鳴)癥狀相平行。多起病急、眩暈重，常有惡心、嘔吐、多汗等伴隨癥。在腦干病變中，由于腦干中前庭和耳蝸體纖維分開，故此種病人常僅有眩暈而不伴耳鳴；若前庭和耳蝸兩者功能均受累，提示其病變部位廣泛，則常有腦干其他結(jié)構(gòu)受累之臨床表現(xiàn)。
2.眼震方向 垂直性眼球震顫常提示腦干病變。水平向眼球震顫的方向，在中樞性病變中指向病側(cè)，在周圍性病變中則背離病側(cè)。但例外者也不少見，如梅尼埃綜合征等。
3.對(duì)體位試驗(yàn)的反應(yīng) 其眼球震顫，周圍性的有潛伏期（2～20s)，持續(xù)時(shí)間短（短于1min)，有易疲勞性（若反覆采取誘發(fā)體位，則其眩暈和眼球震顫漸減輕)，眼球震顫為單一方向（常為旋轉(zhuǎn)性、背離病灶側(cè))，眩暈嚴(yán)重，發(fā)生于單一誘發(fā)體位；中樞性的無潛伏期，持續(xù)時(shí)間長（長于1min)，無易疲勞性，眼球震顫方向隨體位不同而異，眩暈較輕，多個(gè)體位均可誘發(fā)眩暈。
4.其他 中樞性眩暈常伴其他腦干結(jié)構(gòu)受累的臨床表現(xiàn)，如腦神經(jīng)、感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束受累的表現(xiàn)等。
頭昏或其他假性眩暈常被描述為：搖擺感，頭重腳輕，游泳感或在空氣中行走感，覺“頭腦失�！保�。以焦慮發(fā)作為特征的精神病人常有這種體驗(yàn)。過度換氣可誘發(fā)，同時(shí)有心慌、氣短、震顫和出汗。
假性眩暈的其他癥狀較不肯定，可能有頭痛或壓迫感，尤為受累的耳區(qū)。假性眩暈多為全身疾病的一種表現(xiàn)，如嚴(yán)重貧血時(shí)、體位改變和用力，可能致頭重腳輕、疲乏、無力。肺氣腫病人，用力時(shí)常伴無力、頭部特殊感覺；咳嗽時(shí)，可能因回心血量減少而致眩暈，甚至暈厥（咳嗽性暈厥)。高血壓常伴眩暈，可能是由于焦慮，或腦血供障礙。體位性眩暈常由血管運(yùn)動(dòng)反射異常、腦供血障礙所致。常見于老年人，和臥床不起、體弱無力者。由臥或坐位突然起立時(shí)有搖晃、視物模糊和眼前冒金星，歷時(shí)約幾秒鐘。病人常被迫站立不動(dòng)，扶住附近的物體，直到眩暈緩解或消失。若眩暈伴意識(shí)喪失，則應(yīng)想到暈厥和癲癇等，應(yīng)進(jìn)一步查明其原因。
眩暈常伴眼球震顫，眼球震顫是靜-動(dòng)系統(tǒng)功能異常的重要客觀指標(biāo)。除查體可見到外，尚可用眼球震顫電圖進(jìn)行客觀描記。下列情況有助于腦干源性眩暈的診斷：閉目時(shí)有垂直性眼球震顫，變溫刺激時(shí)無眼球震顫，閉目時(shí)有其他型眼球斜視。腦干誘發(fā)電位，有利于腦干病變的進(jìn)一步定位診斷。
