慢性心力衰竭

　　使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)。

　�。�1)利尿劑的選擇應(yīng)根據(jù)病情而定，輕度心力衰竭可選用噻嗪類利尿劑，同時(shí)補(bǔ)鉀，中度心力衰竭可首選噻嗪類加潴鉀利尿劑，如無(wú)效再選用袢利尿劑。重度心力衰竭則應(yīng)首選袢利尿劑加潴鉀利尿劑，療效不滿意者可加腎上腺皮質(zhì)激素。

　�。�2)聯(lián)合用藥及間歇使用。聯(lián)合用藥可發(fā)揮最大的利尿效果，減少副作用。間歇用藥使抗體有時(shí)間恢復(fù)電解質(zhì)的平衡，可提高療效。

　　（3)及時(shí)處理電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥，低鉀血癥等。

　　（4)應(yīng)注意有無(wú)其他藥物的相互作用，如應(yīng)用消炎痛，可能通過(guò)抑制前列腺素的合成而拮抗速尿的作用。

　　4．血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用　血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭的基本原理是通過(guò)減輕前或（和)后負(fù)荷來(lái)改善心臟功能。心力衰竭時(shí)，由于心排血量減少，反射性交感－腎上腺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致外周血管收縮，左室射血阻抗增加，后負(fù)荷加重。應(yīng)用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪等，可以降低動(dòng)脈壓力，減少左心室射血阻抗，因而心搏出量和心排出量增加。應(yīng)用容量血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇等，可直接擴(kuò)張容量血管，使靜脈系統(tǒng)容量增大，減低靜脈張力，使回到右心血減少，從而降低心室舒張末壓，減輕心臟前負(fù)荷，心室收縮時(shí)室壁張力下降，心肌耗氧量減少，有利于心功能改善。

　　常用的血管擴(kuò)張劑種類繁多，根據(jù)其主要作用機(jī)理可為分；①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油和硝酸鹽類等；②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如肼苯噠嗪、敏樂(lè)啶等；③小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、酚妥拉明、哌唑嗪、巰甲丙脯酸等。靜脈擴(kuò)張劑可減輕后負(fù)荷。

　　酚妥拉明　為α腎上腺素能抑制劑，能直接松馳血管平滑肌，對(duì)小動(dòng)脈和靜脈、均有擴(kuò)張作用，但對(duì)小動(dòng)脈的擴(kuò)張更強(qiáng)，故能降低外周血管阻力，增加靜脈血容量，降低左室充盈壓，從而增加每搏血量及心排血量，改善左心室功能。劑量因人而異，一般以10－20mg酚妥拉明加入10％葡萄糖液250ml內(nèi)靜脈緩慢滴入，開(kāi)始0.1mg/min，每10－15分鐘加0.1mg/min。緊急者也可用3mg加入20－40ml葡萄糖液中，以每分鐘0.1-0.2mg的速度緩慢靜脈推注，用藥過(guò)程應(yīng)密切觀察防止低血壓。

　　硝普鈉　兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用，因而有效地減輕心室前、后負(fù)荷。作用強(qiáng)，維持時(shí)間短，適用于高血壓危象和各種原因所致的急性左心衰竭。用法：硝普鈉25－50mg加入葡萄糖液500ml中避光靜滴，開(kāi)始劑量每分鐘8－16ug，以后每5－10分鐘增加5－10ug，劑量應(yīng)因人而異。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意低血壓，長(zhǎng)期或輸入較大劑量時(shí)，應(yīng)測(cè)定血硫氰鹽水平，如發(fā)生氰化物中毒可出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀。

　　硝酸鹽類　硝酸甘油及二硝酸異山梨醇主要作用于靜脈系統(tǒng)，對(duì)阻力動(dòng)脈的作用不強(qiáng)，含服硝酸鹽后顯著降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓，左室充盈壓，但心排血量或心搏血量無(wú)大改變。硝酸甘油0.6mg含服，只維持20－30分鐘，二硝酸異山梨醇5mg含服，可維持60－90分鐘。

表3－2－1　幾種血管擴(kuò)張劑的劑量及其所引起的血流動(dòng)力學(xué)變化

　　巰甲丙脯酸（開(kāi)搏通)為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠�管緊張素Ⅱ減少，醛固酮濃度降低，減少了血管收縮及水鈉潴留，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)減少緩激肽分解增加前列腺素活動(dòng)，使血管擴(kuò)張，降低心臟后負(fù)荷。市售開(kāi)搏通開(kāi)始劑量為6.25mg每日3次，無(wú)副作用者�？勺们樵黾觿┝�。主要副作用為低血壓。

　　其他血管擴(kuò)張劑如哌唑嗪、硝苯吡啶、肼苯噠嗪等用法與劑量見(jiàn)表3－2－1。

　　應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)密切觀察血壓、脈搏的變化。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)心力衰竭的治療，血管擴(kuò)張劑的選用有重要的價(jià)值，可酌情放置漂浮導(dǎo)管，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)病人前后負(fù)荷情況確定治療方案（表3－2－2)。同時(shí)還應(yīng)注意藥物的副作用。

表3－2－2 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化制訂治療方案

　�。ǘ�)加強(qiáng)心肌收縮力

　　1．洋地黃類藥物的應(yīng)用　洋地黃類強(qiáng)心甙主要能直接加強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟每搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，尿量增加，心率減慢。洋地黃增加心肌收縮力的作用機(jī)理可能是通過(guò)洋地黃抑制細(xì)胞膜Na+－K＋－ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)鈉增多。Na+－Ca++交換趨于活躍，Ca＋＋內(nèi)流增加，而致心肌收縮力加強(qiáng)。心肌收縮力加強(qiáng)雖可使心肌耗氧量增加，但心室腔縮小及室壁張力下降則使心肌耗氧量下降，因而洋地黃類制劑能改善心肌的工作能力而不增加心肌耗氧量。其次，洋地黃可直接或間接通過(guò)興奮迷走神經(jīng)減慢房室傳導(dǎo)，可用于治療心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴有快速心室率者。過(guò)量的洋地黃相反會(huì)降低心肌收縮力，增加房室交界區(qū)及浦氏纖維自律性，故可引起異位節(jié)律及折返現(xiàn)象而致心律失常。醫(yī)學(xué)全.在線m.gydjdsj.org.cn

　�。�1)適應(yīng)證和禁忌證　適應(yīng)證有①除洋地黃中毒所誘發(fā)的心力衰竭外，其他原因所引起的心力衰竭均可用。②快速性室上性心律失常，如快速心率的心房顫動(dòng)及撲動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等。

　　禁忌證為①有洋地黃中毒的心力衰竭，②預(yù)激綜合征伴有心房顫動(dòng)或撲動(dòng)者，③梗阻型心肌病，洋地黃可加重左室流出道梗阻，故不宜使用，但在伴發(fā)心力衰竭時(shí)仍可應(yīng)用；④房室傳導(dǎo)阻滯，僅在伴有心力衰竭時(shí)可小心使用，完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴心力衰竭時(shí)，應(yīng)在放置心室起搏器后，再用洋地黃。⑤竇性心動(dòng)過(guò)緩心室率在每分鐘50次以下者，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心室率低于每分鐘60次者。

　�。�2)常用制劑及其用法　常用制劑：臨床上常用的洋地黃制劑，按其作用的快慢可分為①快速作用制劑，如毒毛旋花子甙K、G、西地蘭、地高辛等；②緩慢作用制劑有洋地黃葉、洋地黃毒甙等。這些制劑的給藥途徑，藥物作用，半衰期，有效治療量及維持量見(jiàn)表3－2－3。

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