2016西醫(yī)綜合考研：腦出血病因及治療
盡管近年來腦卒中的治療水平已有很大進(jìn)步，然而如何對(duì)腦出血患者進(jìn)行優(yōu)化治療，包括血壓管理、外科手術(shù)治療、預(yù)防血腫擴(kuò)大以及各種并發(fā)癥的防治等，仍是神經(jīng)內(nèi)科和外科醫(yī)師面臨的難題。近期發(fā)表于 pitish Journal of Anaesthesia 的一篇綜述從麻醉科角度更新了腦出血治療的最新進(jìn)展，提倡優(yōu)化腦出血患者的治療，改善患者預(yù)后。
腦出血病因
1. 原發(fā)性 ICH 的兩大主要原因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022908_77116.shtml" target="_blank">高血壓和淀粉樣變，淀粉樣變主要累及動(dòng)脈內(nèi)膜和外膜，出現(xiàn)淀粉樣蛋白沉積，導(dǎo)致纖維素樣壞死;
2. 高血壓性腦出血主要位于腦深部核團(tuán)如基底節(jié)和丘腦，而淀粉樣變主要位于腦葉;
3. ICH 的臨床表現(xiàn)根據(jù)部位和出血體積不同而不同;較大血腫(>150ml)可導(dǎo)致顱內(nèi)壓(ICP)的突然變化、壓迫腦組織，導(dǎo)致死亡;
4. 其他常見的臨床表現(xiàn)包括突然出現(xiàn)的意識(shí)狀態(tài)改變、惡心、嘔吐、新發(fā)神經(jīng)功能缺損、輕度麻木、刺痛等;小腦出血可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、辨距不良和眼震，7% 的患者可伴癲癇;
5. ICH 臨床風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分見表 1，ICH 評(píng)分與死亡率顯著相關(guān)，評(píng)分為 6 分時(shí)，死亡率可達(dá) 100%。
目前認(rèn)為腦出血的病理生理學(xué)過程是一個(gè)級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)m.gydjdsj.org.cn：首先是初次出血損傷，初次出血體積大小與意識(shí)水平及死亡率均顯著相關(guān);30% 的患者隨后會(huì)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，其不僅與死亡相關(guān)，也顯著降低患者恢復(fù)功能獨(dú)立的可能;最后血腫周圍腦水腫的范圍也與進(jìn)一步神經(jīng)損傷和死亡率相關(guān)。
1. 初次出血
針對(duì)這一階段的治療方法有限;外科手術(shù)清除血腫可能有助于降低 ICP 以及限制血腫和血腫周圍水腫擴(kuò)大。患者是否行外科手術(shù)治療取決于血腫的部位和大小，一項(xiàng) meta 分析顯示，與保守治療相比，手術(shù)治療總體獲益;但腦深部以及腦室出血患者早期手術(shù)預(yù)后反而不好，而那些表淺皮層出血(<1cm)患者手術(shù)預(yù)后較好。
對(duì)于血腫體積較大(>3cm)、癥狀持續(xù)惡化，或者腦干受壓或腦積水的小腦出血患者推薦進(jìn)行外科手術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)可用于惡性顱高壓和腦水腫患者，但尚未進(jìn)行前瞻性的研究來證實(shí)，已有的兩項(xiàng)研究結(jié)果不一。由于初次出血體積與血腫擴(kuò)大以及血腫周圍水腫發(fā)生密切相關(guān)，因此有些學(xué)者認(rèn)為早期進(jìn)行血腫清除術(shù)可減少后續(xù) 2 個(gè)過程的損傷。
45% 的 ICH 患者可能出現(xiàn)腦室出血(IVH)，通常是繼發(fā)于基底節(jié)或丘腦出血;無論是否出現(xiàn)腦水腫，IVH 都是 ICH 患者預(yù)后較差的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IVH 患者的死亡率在 50%-90% 之間。
2. 血腫擴(kuò)大
血腫擴(kuò)大通常發(fā)生在初次出血后 24 小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率高達(dá) 30%。血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素包括初次出血的體積、早期癥狀、使用抗栓和抗血小板藥物，以及出現(xiàn)“點(diǎn)征”(CTA 持續(xù)性出血的標(biāo)志物)
腦出血的治療
1. ICP 升高的治療
ICH 患者可能出現(xiàn) ICP 急性升高，此時(shí)需要緊急處理。采用外部腦室引流(EVD)可直接監(jiān)測 ICP 并進(jìn)行可能的腦脊液引流從而降低 ICP。如果出血與抗凝劑使用有關(guān)，在進(jìn)行 EVD 之前需要先逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的效果。降低 ICP 的首要措施包括抬高頭位、給予甘露醇或高張鹽水、鎮(zhèn)靜劑以及插管或機(jī)械通氣。
2. 血壓管理
缺血性卒中患者適度降壓帶來的風(fēng)險(xiǎn)可能并不適用于 ICH 患者，因?yàn)?ICH 中沒有明顯的血腫周圍半暗帶。在 ICH 急性期醫(yī)學(xué).全在.線m.gydjdsj.org.cn，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能并不受損，在出血后 3-5 天開始出現(xiàn)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的進(jìn)行性損害，并且其與 90 天后不良預(yù)后相關(guān)。
3. 預(yù)防癲癇
不到 7% 的 ICH 患者會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，然而研究顯示預(yù)防性給予抗癲癇藥物治療會(huì)增加患者死亡率。因此，僅對(duì)臨床或腦電圖出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者才給予抗癲癇藥物治療。
4. 血糖管理
高血糖是 ICH 患者 28 天內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。然而，“過緊”的血糖控制與腦內(nèi)血糖水平耗竭相關(guān)，并且與常規(guī)血糖控制(血糖降至 <180mg/dl)相比，反而增加患者死亡率。因此，AHA/ASA 指南推薦只要血糖 <180mg/dl 即可。
重點(diǎn)小結(jié)
1. 腦出血需要及時(shí)治療，以便最大程度改善功能預(yù)后;
2. 減少血腫擴(kuò)大和改善功能預(yù)后的方法包括采用重組 VIIa 因子以及降低動(dòng)脈壓治療;
3. 對(duì)于 ICH 患者，逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的治療變得越來越重要;
4. 許多正在進(jìn)行的多中心研究旨在改善這些復(fù)雜患者的管理。
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