內(nèi)科學(xué)知識點串講系列（心內(nèi)科部分)
血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)
心血管的神經(jīng)支配有交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)。如交感神經(jīng)興奮，通過腎上腺素能受體，可使心跳加快而有力，并使周圍血管收縮；副交感神經(jīng)興奮通過乙酰膽堿能受體，可使心跳減慢，并使周圍血管擴(kuò)張；但冠狀循環(huán)與此相反，在主動脈弓、頸動脈竇有豐富的壓力感受器，通過反射可調(diào)節(jié)動脈壓。體液調(diào)節(jié)主要是通過激素的作用，如緊張勞動時，腎上腺髓質(zhì)的分泌增加，從而引起相應(yīng)的血流動力學(xué)的改變，如血管收縮及血壓增高。上述神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)理中，大腦皮層起著主導(dǎo)作用
心臟活動的電生理
心肌細(xì)胞受外刺激或鄰位細(xì)胞傳來的沖動，使膜的極化程度減少，達(dá)到閾電位（－1Cmv)時，快鈉孔道開放，大量Na＋涌入細(xì)胞內(nèi)，膜內(nèi)電位急速上升至＋30mv，形成動作電位“0”相；膜內(nèi)電位上升至－55mv時，慢鈣孔道開放，Ca2＋內(nèi)流量少，對“0”相影響不大；膜內(nèi)電位上升至－10mv時氯孔道開放，CI－內(nèi)流及經(jīng)常的K＋外滲而以前者為主，使膜內(nèi)電位減低，為動作電位“1”相；此后由于Ca2＋內(nèi)流及K＋外滲大致平衡，膜內(nèi)外電位差接近于零，呈等電位狀態(tài)，形成動作電位“2”相平波；隨時間后移K＋外流增加動作電位漸降，降至－55mv時，慢鈣孔道關(guān)閉而快鉀孔道開放，形成動作電位“3”相；第“4”相細(xì)胞復(fù)極完了呈舒張狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)Na+過多，激活A(yù)TP酶，泵出Na+換回K＋，同時Ca2＋與細(xì)胞外Na+交換，“4”相電位穩(wěn)定，非自律細(xì)胞都是上述的“快反應(yīng)電位”，而自律細(xì)胞第4相舒張期自動除極，自動除極時程越短自律性越高，且靜息電位小，為－70mv，無快Na＋內(nèi)流，由Ca++內(nèi)流而除極，達(dá)閾電位－55mv時慢鈣孔道開放，除極形成緩慢上升低幅度的動作電位曲線，稱“慢反應(yīng)電位”。當(dāng)“快反應(yīng)電位”因病或藥物使靜息電位減少時，快鈉孔道失活轉(zhuǎn)變?yōu)椤奥磻?yīng)電位”。此時，自律性增高，同時“0”相上升速度減慢幅度減低，與鄰位靜止細(xì)胞之間電位差小，傳導(dǎo)性減慢，易形成折返。出現(xiàn)心律失常。
循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷方法
一、心血管系統(tǒng)疾病的病史特點
心血管系統(tǒng)疾病病人常有以下癥狀：
一)心悸 是心臟病開始時常見的癥狀，為一種心跳不適的感覺，多見于心律失�；�心力衰竭，也可見于高動力性循環(huán)。
二)呼吸困難 左心功能不全所致肺瘀血，往往誘發(fā)呼吸困難。初起常為勞力性呼吸困難，休息后好轉(zhuǎn)。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難,
迫坐呼吸，不能平臥，且常伴有咳嗽、甚至咯血。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。
（三)胸痛 由心絞痛引起者多位于胸骨后，呈壓迫性緊縮感或悶痛，并向左上肢或頸部等處放射，多因體力活動、情緒激動或飽餐所誘發(fā)，每次持續(xù)1－5分鐘，很少超過15分鐘。急性心肌梗塞引起的胸痛持續(xù)時間較長，約半小時到數(shù)小時，發(fā)作可與活動無關(guān)。其它如急性心包炎，肺栓塞亦可引起胸痛，結(jié)合發(fā)病情況、體征及其他檢查可以鑒別。
（四)水腫 是右心功能不全的常見表現(xiàn)，心源性水腫的發(fā)生部位與體位有密切關(guān)系，例如右心衰竭早期水腫先見于下肢，常在白天活動后傍晚下肢水腫明顯，休息一夜后消失。
（五)咯血 二尖瓣狹窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血病人常有咯血，左至右分流的先天性心臟病，當(dāng)肺循環(huán)血流量過多和（或)肺動脈高壓時，亦可咯血。
（六)暈闕 高度的房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、陣發(fā)性室速、室撲、室顫等嚴(yán)重心律失常所致暫時腦缺血，臨床表現(xiàn)短暫的意識喪失及抽搐，亦稱阿一斯（Adams—Stokes)綜合征。
（七)紫紺 是一種缺氧的表現(xiàn)。當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白超過5g/dl時，臨床才表現(xiàn)有紫紺。如有右向左分流的先天性心臟病或因肺瘀血換氣不良的心力衰竭病人均可有中樞性紫紺，休克，右心衰竭病人因周圍血流緩慢，組織從血液攝取氧過多而引起周圍性紫紺。
此外，還應(yīng)了解病人過去有無風(fēng)濕熱、上呼吸道感染、關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、慢性氣管炎等病史，及其就診診斷及治療情況，有利診斷治療參考。
二、體格檢查
系統(tǒng)的體格檢查是診斷心血管疾病的最基本而又重要的手段，有的單憑體征就可作出診斷。在心血管系統(tǒng)疾病病人進(jìn)行體格檢查時，除仍應(yīng)遵照正規(guī)操作外，還應(yīng)重點注意以下幾個方面。
（一)心臟是否擴(kuò)大和擴(kuò)大的性質(zhì)。采用視、觸、叩診的方法，可以確定心臟是否擴(kuò)大，如左心室擴(kuò)大時，心界向左下擴(kuò)大。右心室肥厚或擴(kuò)大時，心界向左而不向下擴(kuò)大，左心室容量負(fù)荷增加時（如主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)，心尖搏動多呈彌漫性搏動，在阻力負(fù)荷增加時（如主動脈瓣狹窄引起左心室肥厚)，在心尖部可觸及有力的抬舉性搏動。
（二)心臟有無細(xì)震顫。如觸及細(xì)震顫常表示為器質(zhì)性病變，二尖瓣狹窄在二尖瓣區(qū)可觸及舒張期細(xì)震顫，主、肺動脈瓣狹窄則可分別在胸骨右緣第二肋間，胸骨左緣第二肋間觸及收縮期細(xì)震顫
（三)聽診時應(yīng)注意心音性質(zhì)，有無雜音，附加音和心律失常等。
1．注意心音強(qiáng)度，心音有無分裂，有無第三、四心音。如二尖瓣狹窄常有第一心音亢進(jìn)，肺動脈高壓時常伴有肺動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。房間隔缺損時可有固定的第二心音分裂。第三心音的出現(xiàn)可以是一種正常的生理現(xiàn)象，但亦可發(fā)生于嚴(yán)重的心肌損害或心力衰竭，此稱室性奔馬律，是病理現(xiàn)象，有臨床意義。第四心音的出現(xiàn)常表示心室肌功能失常，心室舒張未壓增高或其順應(yīng)性減退，心房收縮有力，心室充盈受阻而產(chǎn)生第四心音。
2．注意有無附加音。收縮期噴射音常因主、肺動脈瓣有輕度到中度狹窄和主、肺動脈擴(kuò)張而引起。在收縮中或晚期聽到喀喇音，常表示有二尖瓣脫垂，心包叩擊音的出現(xiàn)，提示縮窄性心包炎的存在。
3．有無心臟雜音。心臟雜音對診斷心臟病有重要意義。舒張期雜音常表示有器質(zhì)性心臟病。但出現(xiàn)收縮期雜音，不一定說明有心臟病，應(yīng)根據(jù)雜音的響度、性質(zhì)、占時長短和有無傳導(dǎo)而定。如伴有細(xì)震顫則可肯定為器質(zhì)性，三級以上的收縮期雜音也多為器質(zhì)性。
此外，聽診還可發(fā)現(xiàn)心律失常，發(fā)現(xiàn)心包摩擦音可確診為急性心包炎。
四)血管的檢查對心血管疾病的診斷可提供信息。如肝頸靜脈回流試驗陽性是早期右心衰竭的表現(xiàn)。通過觀察頸靜脈搏動的高度，可以估計靜脈壓增高的程度。四肢脈搏強(qiáng)弱不相等，血壓顯著不對稱提示大動脈炎或栓塞性脈管炎。奇脈表示有心包積液或縮窄性心包炎。交替脈是左心衰竭的早期體征。
五)其他部位的表現(xiàn)有時也可提供診斷心臟病的線索。如風(fēng)濕熱時，可發(fā)現(xiàn)皮膚有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)；脂質(zhì)代謝異常時，皮膚可有黃色瘤；感染性心內(nèi)膜炎病人，可有皮膚或粘膜出血點，并可有發(fā)熱、心臟雜音和脾臟腫大等。
三、化驗檢查
常用的有：有關(guān)風(fēng)濕的檢查如抗鏈球菌溶血素O、C反應(yīng)蛋白、粘蛋白等；有關(guān)血清心肌酶的測定、如乳酶脫氫酶及其同功酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激酶及其MB同功酶和其亞型等；脂質(zhì)代謝紊亂的血脂測定，如膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等；高血壓病人尿兒茶酚胺、VMA測定；動脈血氧和二氧化碳含量或分壓測定，血pH和堿剩余測定；血清鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)測定，近年來有應(yīng)用放射免疫等新技術(shù)測血清肌紅蛋白、心肌肌凝蛋白輕鏈等以協(xié)助診斷急性心肌梗塞和指導(dǎo)治療
四、心電圖檢查
是診斷心律失常最有用的方法，對診斷心肌梗塞、冠狀動脈供血不足、心肌炎及心包炎等也很有價值。對心肌梗塞，不僅可明確診斷還可判定梗塞的部位和范圍，以及了解病情是屬急性、亞急性或陳舊性。心電圖還能反應(yīng)血鉀和鈣的過高或過低及藥物如奎尼丁、洋地黃、銻劑等對心肌的毒性作用，心電圖顯示或右心室肥厚或心房肥大對臨床診斷心臟病有一定的幫助。心電圖檢查雖是一項很重要的診斷方法。但有其局限性，例如不能判定心臟病病因和病變部位；此外，心電圖正常不能排除心臟病；反之，心電圖不正常也不能說明必定有心臟病。因此，心電圖檢查必須與臨床結(jié)合，才能作出正確診斷。
五、胸部X線檢查
可協(xié)助判斷心臟及各房室腔是否增大，了解心臟、主動脈與肺門搏動情況，以及肺動脈充血或肺瘀血情況等，計波攝影有助于心包病變和動脈瘤的診斷。
六、心機(jī)械圖
包括心音圖、心尖搏動圖、頸動脈搏動圖及心電圖同步記錄，在某些病例可協(xié)助判定物理檢查所見，如心音圖可協(xié)助確定心音或雜音的發(fā)生時期有無附加音，通過雜音的形態(tài)可幫助辨別病變的性質(zhì)。測定收縮時間間期，可判定左心室收縮功能。例如左室噴血時間（LVET)為頸動脈波從開始上升至切跡這一段時期；心臟電機(jī)械收縮時間（QA2)即由QRS波開始至第二心音動脈瓣成分的時間，噴血前期時間（PEP)即QA2減去LVET，左室不全時，噴血前期時間延長而左室噴血時間縮短，因此PEP／LVET比值增大。測定收縮時間間期對冠心病、心肌病等病人的左心收縮功能判定有一定幫助
<p class="duanluo">QA2；電－機(jī)械收縮時間；LVET：左心室噴血時間；IRP：等容舒張期；REP：快速充盈期；
SFP：緩慢充盈期
七、超聲心動圖檢查
此是利用超聲掃描技術(shù) 在熒光屏上顯示超聲波通過心臟各層結(jié)構(gòu)如；心包、心肌、心內(nèi)膜、室間隔、瓣膜和主動脈時發(fā)生的反射，借以觀察心臟與大血管的搏動情況、房室的舒張和瓣膜開關(guān)的活動規(guī)律。目前常用的M型、B型超聲心動圖對二尖瓣、主動脈瓣的狹窄和關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄，二尖瓣脫垂，特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄，心房粘液瘤，心包積液，房、室間隔缺損等的診斷均有較大的價值。此外，利用超聲心動圖測量房、室腔的大小，計算心排出量、射血分?jǐn)?shù)等以了解左心室功能。近年來應(yīng)用彩色多普勒血流顯像探查瓣膜關(guān)閉不全的返流和先心病的分流量、提高了疾病診斷質(zhì)量
八、放射性核素檢查
心血管放射性核素檢查，大致可分為：心臟功能檢查和心臟顯像檢查兩大類
（一)心臟功能檢查 此包括心放射圖法，心臟核聽診器檢查法，門電路r照像檢查法等。心放射圖法是核素檢查心臟功能的簡便方法，使用一般功能儀即可描記出心放射圖，通過圖形分析計算可得出心排出量與每搏排出量。核聽診器法是將專用于心臟功能測定的單探頭閃爍描記器，配合以后電路裝置，心電圖機(jī)及微處理機(jī)等，可快速測定左室射血分?jǐn)?shù)，心室舒張未期容量和收縮未期容量等多次心功能參數(shù)。門電路r照像法應(yīng)用門電路觸發(fā)裝置控制r照像機(jī)快門，以顯示心動周期中某個預(yù)定間期的心血池圖象及放射性計數(shù)值，將心動周期簡單地分成收縮未期和舒張未期兩幅圖像，經(jīng)過電子計算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理后可在熒光屏上顯示出左室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)，并可通過圖像了解室壁運(yùn)動情況，作局部病變的定位等
二)心臟顯像 此包括心肌顯像，心臟大血管血池顯像（靜態(tài))及核素心血管動態(tài)顯像。
1．心肌顯像 目前可分兩類。
1)心肌“冷區(qū)顯像”，正常心肌細(xì)胞對某些堿性離子（如43鉀、131銫，201鉈等)有選擇性攝取功能，從而可獲得正常心肌的放射圖像，其顯像密度不僅與心肌血流灌注量成正比、亦與心肌細(xì)胞的功能狀態(tài)有關(guān)。當(dāng)局部心肌血流受損，心肌細(xì)胞壞死或瘢痕組織形成，即顯示局部放射稀疏或缺損。
2)心肌“熱區(qū)”顯像 新鮮梗死的心肌組織對某些放射核素標(biāo)記化合物（如99m锝－焦磷酸鹽)有選擇性蓄積作用，可顯示出放射性濃集影，而周圍正常的心肌不顯影。
2．心臟血池顯像 放射性核素標(biāo)記的某種蛋白或紅細(xì)胞注射入靜脈后，短期內(nèi)不透出血管壁，均勻混合循環(huán)于心臟和大血管池內(nèi)，通過掃描或r照像可顯示心
腔和大血管腔的形態(tài)，大小及其與周圍組織的關(guān)系。本法可作為心腔及血管病變的初步診斷方法
3．核素心血管動態(tài)顯像 應(yīng)用短半衰期的核素，作快速“彈丸式”靜脈注射。當(dāng)核素通過心肺及大血管時，利用閃爍照像機(jī)和顯象記錄裝置，進(jìn)行快速連續(xù)攝影，從而獲得核素在不同時相通過心腔各房、室及肺部大血管的動態(tài)顯像。采用電子計算機(jī)，分析一系列圖像，可以了解心臟血流動力學(xué)變化，了解中心循環(huán)各段經(jīng)過的時間，及顯示胸腔大血管的解剖結(jié)構(gòu)等，以對某些先天性或后天性心臟病作出初步診斷。
