福建省2015年度中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓報名表
委派單位（社會人不填):
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個人基本信息 |
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姓 名 |
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性 別 |
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婚姻狀況 |
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出生日期 |
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民 族 |
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政治面貌 |
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手機號 |
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有何特長 |
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工作單位（如無 則寫社會人) |
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身份證號 |
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戶口所在地 |
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電子郵箱 |
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是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格證 |
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執(zhí)業(yè)類別及證書編號 |
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通訊地址 |
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郵 編 |
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最后畢業(yè)院校 |
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英語水平 |
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緊急聯(lián)系人姓名 |
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與本人關(guān)系 |
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緊急聯(lián)系人電話 |
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教育經(jīng)歷 | ||||
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時間 |
所在學校 |
所學專業(yè) |
學歷 |
學位證書編號 |
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工作經(jīng)歷 | |||||
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時間 |
工作單位 |
從事崗位 |
證明人 | ||
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填報志愿 | |||||
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申報專業(yè) |
□中醫(yī) □中醫(yī)全科 | ||||
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擬申報培訓基地 (選擇2個) |
第一志愿： 第二志愿： 志愿“服從調(diào)劑”是口 否口 | ||||
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委派單位意見 (社會人不填) |
簽字（蓋章) 年月曰 | ||||
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設(shè)區(qū)市級衛(wèi)生計生 委意見 |
簽字（蓋章) 年月曰 | ||||
說明：培訓基地的安排將以個人意愿為參考，按照各基地要求和報名人數(shù)確定，不服 從志愿調(diào)劑人員不予調(diào)劑志愿，本年度不進入培訓；經(jīng)志愿調(diào)劑的人員未到調(diào)劑后基 地醫(yī)院報到者取消下一年度志愿調(diào)劑資格。
表格下載：2015年中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓報名表
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