2015年度甘肅省蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)報(bào)名表
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姓 名 |
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性 別 |
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貼 二 寸 彩 照 | ||||||||
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年 齡 |
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民 族 |
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籍 貫 |
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戶口所在地 |
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政治面貌 |
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婚姻狀況 |
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最后畢業(yè)學(xué)校 |
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畢業(yè)時(shí)間 |
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最高學(xué)歷 |
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最高學(xué)位 |
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所學(xué)專業(yè) |
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醫(yī)師資格證號 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號 |
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工作單位 |
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身份證號 |
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培訓(xùn)基地志愿 |
1、 |
2、 | ||||||||||
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培訓(xùn)專業(yè)志愿 |
1、 |
2、 | ||||||||||
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通訊地址 |
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郵編 |
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聯(lián)系方式 |
手 機(jī) |
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家庭聯(lián)系電話 |
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電子郵箱 |
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其它聯(lián)系方式 |
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學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷（本科、臨床培訓(xùn)、工作經(jīng)歷) | ||||||||||||
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年月日至年月日 |
學(xué)�；蜥t(yī)院名稱 |
專 業(yè) |
任職情況 | |||||||||
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是否服從調(diào)配 |
是 否 | |||||||||||
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申 請 人 意 見 |
自愿以培訓(xùn)學(xué)員身份參加甘肅省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)基地及專業(yè)服從安排。
申請人簽字： 年 月 日 |
派送單位意見 |
簽名（蓋章) 年 月 日 | |||||||||
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衛(wèi)生行政部門審核意見 |
簽名（蓋章) 年 月 日 |
基地招錄 單位意見 |
簽名（蓋章) 年 月 日 | |||||||||
注：社會學(xué)員在工作單位一欄填“待業(yè)”，單位意見欄可不填，但需衛(wèi)生行政部門審核。省屬單位和三甲醫(yī)院委派的學(xué)員可不填衛(wèi)生行政部門審核意見欄。（本表一式兩份)
詳情閱讀：蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2015年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招生簡章
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