2015年度中山大學腫瘤防治中心住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員情況登記表

姓 名

性 別

出生日期

相片 （大一寸)

聯系電話

郵箱

畢業(yè)學校

畢業(yè)時間

學 歷

學位（全稱)

所學專業(yè)

碩士類別（√)

三年制 □ 

七年制 □

臨床型 □

科研型 □

專業(yè)

博士類別

（√)

三年制 □

五年制 □ 

八年制 □

臨床型□

科研型□

專業(yè)

原工作單位

及等級

原單位工作時間

  年  月—   年   月

原單位從事臨床專業(yè)

入培前

專業(yè)職稱

獲專業(yè)職稱時間

有否接受過規(guī)陪

  年

取得合格證

住院醫(yī)師 □ 

�？漆t(yī)師 □

醫(yī)師資格證編號

取得資格時間

年    月   日

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編號

執(zhí)業(yè)地點

執(zhí)業(yè)范圍

學習經歷

（從本科起)

時間           學校            專業(yè)           學歷           學位及類型

工作經歷

時間           單位            等級           專業(yè)           職稱

以下內容由教學與研究生科根據中山大學有關文件要求確定培訓階段和培訓專業(yè)后填寫

進入培訓階段

（由教學與研究生科填寫)

住院醫(yī)師階段： 

20  年  月  日-20  年 月  日，合計     年

培訓專業(yè)：

�？漆t(yī)師階段： 

20  年  月  日-20  年 月  日，合計     年

培訓專業(yè)：

備 注

來院后取得資格證時間：          執(zhí)業(yè)證時間：         專業(yè)：