2015年度四川綿陽四0四醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招生報名表

姓    名

出生年月

政治面貌

性    別

籍    貫

婚姻狀況

民    族

健康狀況

既往病史

有何特長

體    重

身    高

英語水平

最高學(xué)歷

社會兼職

所學(xué)專業(yè)（與畢業(yè)證保持一致)

學(xué)    位

有無

醫(yī)師執(zhí)照

平均成績

年級排名

年級總?cè)藬?shù)

最后畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時間

身份證號

是否應(yīng)屆生

是否往屆生

是否單位委托培訓(xùn)

委培

醫(yī)院

培訓(xùn)學(xué)科志愿          第一：        第二：           第三：

生源地                省            市[縣]            區(qū)

家庭住址                            家庭電話             郵編

本人聯(lián)系方式

手機(jī)

宿舍電話

E-mail

其它方式

工作（實習(xí))經(jīng)歷（請詳細(xì)填寫)

臨床工作起止時間

時間長度

醫(yī)院

名稱

醫(yī)院級別

科室

職稱

證明人

證明人

現(xiàn)任何職

證明人

聯(lián)系電話

參加住院醫(yī)師培訓(xùn)最大的

愿望

參加住院醫(yī)師培訓(xùn)最大的

顧慮

履歷（包括高中以上學(xué)歷)

年月日-年月日

何單位

任何職

離開方式

綿陽市區(qū)的

聯(lián)系人員

姓 名

關(guān) 系

工作單位

聯(lián)絡(luò)方法

備    注