2013年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試申請表

姓 名

性 別

出生日期

年 月 日

一寸
彩色
近照

身 高

體 重

民 族

學 歷

學 位

英語水平

畢業(yè)院校

畢業(yè)時間

健康狀況

血 型

既往病史

政治面貌

婚姻狀況

家庭住址

有何特長

身份證號

本人聯(lián)系
方式

聯(lián)系電話： 電子郵箱：

家庭聯(lián)系
方式

聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：

是否應屆畢業(yè)生

□是 □ 否

是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證

□有，執(zhí)業(yè)范圍 □無

學習
和工作
經(jīng)歷
（請從
高中
開始
填寫)

起 止 時 間

所 在 學 校 或 單 位

學歷/工作崗位

何時何地因何原因受過何種獎勵或懲罰

培訓
專科
志愿

第一：

第二：

第三：

是否服從調(diào)劑

是 □ 否 □

個人申明：本人保證所提交信息的真實性、合法性，承擔因填寫不實而產(chǎn)生的一切后果。

本人親筆簽名： 填表日期：

培訓對象所在工作單位意見（有工作單位者填寫)：

單位負責人： 年 月 日（蓋章)

備注：培訓對象須提供以下材料，請核對報名資料準備情況（請在方框內(nèi)打“√”)：
1.申請表□ 2.畢業(yè)生就業(yè)推薦表 □原件/□復印件 3.加蓋學校公章的成績單 □原件/□復印件
4.個人簡歷□ 5. 英語等級證書或成績單 □有/□無 6.身份證復印件 □
7.發(fā)表文章 □有（ 篇)/□無（對上述資料如不詳實，培訓基地有權拒收)

培
訓
基
地
所
在
單
位
審
核
意
見

該同志參加培訓的普通專科：

單位負責人： 單位蓋章：
年 月 日

單
位
主
管
部
門
意
見

http://m.gydjdsj.org.cn

負責人： 蓋 章
年 月 日

省
衛(wèi)
生
廳
意
見

蓋 章
年 月 日