2012年度廣東省副高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格神經(jīng)外科水平能力測(cè)試考試試題(二)
外傷后或術(shù)后持續(xù)性腦脊液漏的治療
非手術(shù)治療
1. 降顱壓，方法：
A臥床休息：盡管臥床可改善癥狀，但沒有別的優(yōu)點(diǎn)26
B.避免緊張（軟化糞便)，避免用鼻出氣
C.乙酰醋胺（250mg，口服，Qid)減少腦脊液分泌
D.適當(dāng)限量液體（注意經(jīng)蝶手術(shù)后的尿崩癥，見19頁(yè))：成人，1500ml/天；兒童用每天維持量的75％。
2. 對(duì)持續(xù)性漏（注意：應(yīng)用CT或MRI先排除梗阻性腦積水)
A. 腰穿：1-2次/天（使顱內(nèi)壓降至接近大氣壓或出現(xiàn)頭痛為止)
B.持續(xù)腰穿引流（CLD)：經(jīng)皮放導(dǎo)管。醫(yī)學(xué)全在線m.gydjdsj.org.cn床頭抬高10-15°，引流管高度平肩（若仍漏則調(diào)低位置)。應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)，若病人出現(xiàn)病情加重，立即停止引流，將病人放平（或輕度Trendelenburg位)，吸100％氧氣，做急診頭顱CT或拍床頭X線平片（以除外因空氣進(jìn)入而形成張力性氣顱)。
3. 外科治療（見下)
外科治療
手術(shù)指征：
1. 外傷性腦脊液漏持續(xù)超過(guò)2周，保守治療無(wú)效
2. 自發(fā)性腦脊液漏和外傷性/手術(shù)后延遲性漏：因其復(fù)發(fā)率高而需手術(shù)治療
3. 并發(fā)腦膜炎者
經(jīng)巖骨漏醫(yī)學(xué)全,在線.搜集.整理m.gydjdsj.org.cn
可表現(xiàn)為耳漏或鼻漏（經(jīng)咽鼓管)。
1. 發(fā)生于后顱窩手術(shù)后：見416頁(yè)，聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的治療
2. 乳突骨折后：廣泛切除乳突入路14
經(jīng)篩骨板/篩骨頂部漏
硬膜外入路：耳鼻喉科醫(yī)生喜歡此入路27。醫(yī),學(xué).全,在.線m.gydjdsj.org.cn如果采用額部開顱，則從硬膜內(nèi)入路，因?yàn)閺那帮B窩底分離硬膜時(shí)會(huì)有麻煩，這地方總會(huì)被撕破，從而很難確定硬膜破口就是漏口還是醫(yī)源性損傷。術(shù)中熒光染色劑鞘內(nèi)注射可幫助確定漏口（注意：熒光染色劑必須稀釋，以防引起癲癇。見598頁(yè))。
硬膜下入路：是常用的方法28。若術(shù)前沒有確定漏口，則用雙額骨瓣。
大致方法：
術(shù)后：術(shù)后腰穿引流有爭(zhēng)議。有人認(rèn)為一定的腦脊液壓力有助于使漏口封閉物變得更牢固29。如果引流，則引流管高度應(yīng)平肩，放置3-5天（注意事項(xiàng)見上)。
如果顱內(nèi)壓升高或有腦積水則應(yīng)考慮分流術(shù)（L-P或V-P)。
蝶竇漏（包括經(jīng)蝶手術(shù)后漏)
1. 腰穿，2次/日，或持續(xù)腰穿引流，只要顱內(nèi)壓＞150mmH2o或腦脊液有黃變。
A. 漏持續(xù)3天以上：用脂肪、肌肉、軟骨和/或闊筋膜重新包裹蝶竇和翼狀隱窩（單純包裹不行，還必須重建鞍底)。有人反對(duì)用肌肉包裹，因?yàn)榧∪庖资湛s和腐爛。醫(yī)學(xué),全 在線.提 供m.gydjdsj.org.cn術(shù)后應(yīng)持續(xù)腰穿或持續(xù)腰穿引流3-5天，如上述。
B. 漏超過(guò)5天：L-P分流（先除外梗阻性腦積水)
2. 更復(fù)雜的手術(shù)入路：顱內(nèi)（硬膜內(nèi))入路至中顱窩的中間區(qū)。
3. 可考慮局麻下行經(jīng)鼻蝶鞍注入纖維蛋白膠30。
（翻譯：楊雷, 王江飛)
