2012年度海南省內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)系列高級(jí)職稱(chēng)實(shí)踐技能考試資料—分化型甲狀腺癌
第二節(jié) 分化型甲狀腺癌
甲狀腺癌（thyroid cancer)占所有惡性腫瘤的1％。國(guó)外報(bào)告發(fā)病率約為0.5～10/10萬(wàn)。根據(jù)腫瘤分化的程度，甲狀腺癌根據(jù)組織學(xué)可以分類(lèi)為分化型和未分化型。根據(jù)組織學(xué)來(lái)源，分化型甲狀腺癌又可以分類(lèi)為乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡狀甲狀腺癌（follictalar thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)，前者占全部甲狀腺癌的75％，后者占16％；另有甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC)，占5％；未分化型甲狀腺癌僅占3％。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.gydjdsj.org.cn本節(jié)重點(diǎn)介紹分化型甲狀腺癌。
【病理】
（一)乳頭狀甲狀腺癌（PTC)
生長(zhǎng)緩慢，惡性度較低，隨年齡增長(zhǎng)，腫瘤惡性度增加。病灶可以在腺內(nèi)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)。顯微鏡下可見(jiàn)分化良好的柱狀上皮呈乳頭狀突起，細(xì)胞核增大，變淡，含有清晰的核內(nèi)包涵體。部分病例可有嗜酸性細(xì)胞質(zhì)（Hurthle cell)。40％病例可見(jiàn)同心圓的鈣鹽沉積（psammoma body)，是本癌的診斷特征之一。TSH可以刺激PTC生長(zhǎng)。手術(shù)見(jiàn)腫瘤包膜完整者，患者壽命正常。如果侵入血管，1/3患者有10年存活率。
（二)濾泡狀甲狀腺癌（FTC)
惡性程度超過(guò)PTC，很少經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般通過(guò)血行向骨和肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其病理特征是存在小的濾泡，但是濾泡內(nèi)沒(méi)有膠質(zhì)。FTC與濾泡狀腺瘤不易區(qū)別，僅能夠依靠侵入包膜和血管來(lái)區(qū)分。顯微鏡下，有的組織形態(tài)正常，有的部位僅見(jiàn)到核分裂，�？梢砸�(jiàn)到侵入血管和附近組織。單純的FTC少見(jiàn)，多數(shù)與PTC夾雜成為混合型。FTC經(jīng)常保留其攝碘、合成甲狀腺球蛋白的功能，甚至可以合成甲狀腺激素，引起甲亢。FTC這種特征適合采取131I治療。
【臨床表現(xiàn)】
多見(jiàn)于中年女性和兒童。男女發(fā)病比例1：2～3。大約有10％的病例（特別在兒童患者)首發(fā)體征是頸部淋巴結(jié)腫大。臨床表現(xiàn)為單一的甲狀腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬。B超檢查結(jié)節(jié)直徑>1cm，實(shí)體性，可以與外周組織清楚地區(qū)分。核素掃描為“冷結(jié)節(jié)”。醫(yī).學(xué)全在線提供m.gydjdsj.org.cn在多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲狀腺癌，表現(xiàn)為單個(gè)突出的、體積較大的、堅(jiān)硬的，區(qū)分于外周組織的結(jié)節(jié)。
【診斷】
本病術(shù)前診斷主要依靠FANC確定。同時(shí)必須做頸部淋巴結(jié)B超，檢查有否轉(zhuǎn)移，這有助外科醫(yī)生決定術(shù)式。MRI、PET、CT等檢查對(duì)于診斷意義不大，對(duì)于體積大、生長(zhǎng)迅速或侵入性的腫瘤可以估計(jì)甲狀腺外組織器官被累及的情況。血清Tg主要用于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)，術(shù)前測(cè)定意義不大。
【治療】
甲狀腺癌的手術(shù)治療在外科學(xué)教材有關(guān)章節(jié)討論。本節(jié)重點(diǎn)討論分化型甲狀腺癌（PTC和FTC)治療的原則，術(shù)后的131I治療，甲狀腺激素抑制治療和腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的可能，分化型甲狀腺癌可以劃分為低危型和高危型。發(fā)病年齡＜45歲，腫瘤直徑<1.0cm，沒(méi)有甲狀腺內(nèi)和腺外播散的證據(jù)屬于低危型（即TNM分期Ⅰ期)，占甲狀腺癌的85％。TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的病例都屬于高危型（TNM分期即根據(jù)腫瘤體積、周?chē)馨徒Y(jié)受累情況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分期)。
（一)手術(shù)治療的原則
美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA)2006頒布的《甲狀腺癌診治指南》主張：擴(kuò)大手術(shù)切除范圍可以改善高危型患者的存活率，推薦對(duì)大多數(shù)分化型甲狀腺癌采取甲狀腺全部切除和近全部切除術(shù)式。即使在低危型中擴(kuò)大手術(shù)范圍，也可以減少腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于高危型患者外科手術(shù)切除的徹底性是預(yù)后的重要因素，同時(shí)也是保證術(shù)后131I治療效果的基礎(chǔ)條件。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)是腫瘤復(fù)發(fā)的常見(jiàn)位置，所以對(duì)于已經(jīng)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，要手術(shù)切除淋巴結(jié)；對(duì)于PTC和疑似Hurthle細(xì)胞癌應(yīng)當(dāng)常規(guī)做第Ⅵ組淋巴結(jié)切除。
（二)術(shù)后131I掃描檢查醫(yī)學(xué)全在線m.gydjdsj.org.cn
目的是檢查術(shù)后腫瘤殘留和轉(zhuǎn)移以及腫瘤復(fù)發(fā)的情況。小劑量131I（2～5mCi)掃描檢查，也稱(chēng)為診斷性全身掃描（DxWBS)。為了提高檢查的敏感性，可以選擇在TSH升高條件下做DxWBS。升高TSH的方法有兩種：一個(gè)是停止服用替代的L-T4，另一個(gè)是外源性人重組的TSH（rhTSH)刺激；或者兩種方法并用。
（三)術(shù)后131碘治療
目的是殺死殘留的甲狀腺癌細(xì)胞灶和轉(zhuǎn)移病灶。大劑量131I（30～200mCi)，也稱(chēng)為治療性全身掃描（RxWBS)。其適應(yīng)證是：①TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、ⅣA期的病例；②TNM分期的Ⅰ期病例，術(shù)中或術(shù)后組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)以下情況之一者也要做RxWBS：腫瘤多病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外轉(zhuǎn)移或者浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，組織學(xué)可見(jiàn)侵入性表現(xiàn)。
