2012年度浙江省醫(yī)學高級專業(yè)技術資格神經內科專業(yè)評審申報復習資料(三)
腦 出 血
【 病史采集 】
1．起病形式：誘因、動態(tài)或靜態(tài)，病情演變過程。
2．頭痛：部位、性質、加劇與減輕因素。
3．嘔吐：性質、量、嘔吐內容物形狀。
4．伴隨其他相關癥狀：血壓變化、顱神經損害癥狀、肢體功能障礙與部位、括約肌功能障礙。
5．意識障礙：程度與變化。
6．曾進行何種診療，結果如何。
7．有無高血壓、先天性動靜脈畸形、腦動脈瘤、血液病、抗凝溶栓等相關病史。
【 物理檢查 】
1．全面系統(tǒng)內科檢查，注意血壓、心臟改變及相關體征，全身有無出血傾向。
2．意識障礙及程度，失語、顱神經損害、瞳孔改變、腦膜刺激征、肢體運動、感覺障礙等體征。醫(yī),學,全,在,線,提,供m.gydjdsj.org.cn
【 輔助檢查 】
1．實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)，血電解質，血糖，腎功能。
2．腰穿：CT已明確診斷可不做。不具備CT的醫(yī)院宜在顱高壓控制的情況下慎重進行。為提高陽性率，宜在起病6小時后進行。
3．器械檢查：心電圖檢查。CT、MRI顯示血腫部位大小，臨近腦水腫帶，占位效應、是否破入腦室。了解血腫的轉歸與時間關系。
4．腦血管造影或數字減影腦血管造影（DSA)：對于病因不明、考慮先天腦血管疾病患者，宜在病情穩(wěn)定好轉后，在有條件醫(yī)院擇期安排。
5．對于各類并發(fā)癥，宜針對病情給予適時、相應檢查處理。
【 診斷 】
50歲以上，多有高血壓病史。動態(tài)起病，迅速出現頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征陽性，并可有失語、偏癱等腦病灶體征，經頭顱CT或腰穿證實，可確診。
【 鑒別診斷 】
1．其他腦血管疾病。
2．顱內占位性病變。
3．全身代謝性中毒性疾病。
凡診斷不明確者應做相關檢查。
【 治療原則 】醫(yī),學,全,在,線,提,供m.gydjdsj.org.cn
1．宜當地搶救，不宜過度搬動，保持呼吸道通暢，給氧，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。
2．控制血壓：主張維持在20～21／12～13.3kPa（150～160／90～100mmHg)，收縮壓不宜低于20kPa（150mmHg)以下，以防腦供血不足。老年人對冬眠靈敏感不宜使用。
3．及時控制顱高壓、腦水腫、腦疝，積極給予脫水降顱壓處理(不宜使用高滲糖治療)，腎上腺皮質激素宜在搶救腦疝時短期使用。需防治水電解質紊亂，注意心腎功能。
4．止血藥、凝血劑對腦出血并無效果，合并消化道出血、凝血障礙時選擇使用。
5．對于原發(fā)病、并發(fā)癥宜及時診斷給予相應檢查處理。
6．加強口腔護理，防治肺部感染、尿路感染以及褥瘡發(fā)生。保持肢體功能位，防止關節(jié)攣縮。三日內神志仍不清、無嘔吐、無胃出血者宜給予鼻飼流質。
7．手術治療：
（1) 血腫清除術指征：一般情況尚好，生命體征穩(wěn)定，心腎功能無明顯障礙，年齡不過大（通常＜60歲)。符合以下病情者：
1)昏迷不醒、瞳孔等大、偏癱，經內科治療病情進一步惡化，顱內壓持續(xù)增高、出現出血側瞳孔擴大者，屬內囊外側型向中線擴展，有腦疝形成趨勢者。
2)腦葉血腫超過40ml，中線移位明顯，顱內壓增高者。
3)小腦出血血腫超過10ml，有腦干四腦室受壓而三腦室、側腦室擴大或破入四腦室者。
（2) 腦室穿刺引流術指征：出血引起阻塞性腦積水、腦室出血者。
（3) 血腫清除術禁忌證：
1)高齡(60歲以上)，伴有明顯心肺腎功能障礙者。
2)生命體征不穩(wěn)定者。
3)深度昏迷，有雙側病理征者。
4)血腫位于內囊、丘腦深部者。
5)有腦干受壓、丘腦下部損害癥狀者。m.gydjdsj.org.cn
（4) 具備條件的醫(yī)院可對上述⑴⑵⑶類病人開展腦內血腫穿刺注入尿激酶引流術、顱內血腫碎吸術、立體定向血腫穿刺術。具有不受年齡限制、對全身情況要求不高、對深部血腫治療腦組織損傷小、局麻床旁即可實施等優(yōu)點，甚至可治療腦干內血腫。
【 療效標準 】
按1986年第二次全國腦血管學術會議制定的臨床療效評定標準（見本章第八節(jié))。
【 出院標準 】
1．基本痊愈、顯著進步、進步者可安排出院進一步觀察治療。醫(yī)學全在,線m.gydjdsj.org.cn
2．無變化、惡化者在家屬簽字情況下安排轉院或出院。
