2012年度江蘇省醫(yī)學高級專業(yè)技術資格腫瘤內科學考試復習資料(三)
第十二節(jié) 頸淋巴結轉移癌
一、應用解剖：。頸淋巴結可分淺層與深層兩組。通常淺層淋巴結很少有腫瘤轉移，淋巴結原發(fā)性及轉移性腫瘤多見于深層淋巴結。頸深淋巴結在頸深淺層與頸深深層筋膜之間，椎前筋膜后無淋巴結。頸部淋巴結分區(qū)劃分規(guī)定如下。第一區(qū)，包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結；第二區(qū)，為頸內靜脈淋巴結上組；第三區(qū)，為頸內靜脈淋巴結中組；第四區(qū)，為頸內靜脈淋巴結下組；第五區(qū)，為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)淋巴鏈；第六區(qū)，為內臟周圍或前區(qū)淋巴結，包括環(huán)甲膜淋巴結、氣管及甲狀腺前淋巴結、氣管食管間淋巴結（沿喉返神經(jīng))。咽后淋巴結也屬這一組，這一區(qū)兩側界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。醫(yī)學全在,線m.gydjdsj.org.cn
二、診斷：
（一)影象學診斷 B超聲診斷，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結的準確率明顯優(yōu)于臨床觸診，可以檢出50%～70%由臨床漏診的隱匿性轉移淋巴結。
（二)穿刺活檢與切取活檢 目前細針穿刺細胞學檢查陽性率較高，應首選應用。上呼吸道消化道內腔鏡檢查 鼻咽、口咽、下咽常規(guī)內腔鏡檢查應用于原發(fā)不明頸部轉移癌患者，檢查原發(fā)灶。單獨下頸部或鎖骨上轉移癌（絕大多數(shù)在左側鎖骨上)應注意鎖骨下的胸、腹、盆腔、下肢等原發(fā)灶的轉移。
三、治 療：
（一)放射治療：放療的適應癥：對于原發(fā)灶采用放療的N1期（1-3cm)或分化差的癌，病人年齡大 ，一般情況差者，或拒絕手術，可考慮進行單純放療，放療后殘存灶作m.gydjdsj.org.cn挽救性手術；原發(fā)灶不明（隱性原發(fā)灶)的頸部轉移性癌，一方面治療頸部轉移病變，同時也可能消滅隱性原發(fā)病變；N2-N3期，或病理證實頸部多區(qū)或多個淋巴結轉移，腫瘤侵透淋巴結包膜，手術安全界不夠或殘存，加放療可明顯提高局部控制率；腫瘤較大、固定，手術切除困難者，先放療，如果腫瘤縮小，爭取外科手術，否則行姑息性單純放療。
（二)手術治療：無臨床可確診的淋巴結轉移時，一般采用分區(qū)性頸清掃術式；有臨床可確診的淋巴結轉移時多采用根治性或改良性頸清掃術。頸清掃術歸納為4類：根治性（經(jīng)典性)頸清掃術－全頸清掃術（I-V區(qū))。改良性頸清掃術－為全頸清掃術。但保留以下一個或一個以上的結構：胸鎖乳突肌、頸內靜脈或副神經(jīng)。分區(qū)性（局限性)頸清掃術，與全頸清掃術比較，保留一個或更多分區(qū)不做的頸清掃，可分為4個亞類：
1.肩胛舌骨肌上清掃術（I-III區(qū))。適用于口腔或口咽腫瘤N0或N1病例。
2.側頸清掃術（II-IV區(qū))。適用于喉癌和下咽癌N0－N1病例。
3.前頸清掃術（VI區(qū))。除甲狀腺癌N0以外，通常不單獨使用。
4.后側頸清掃術（II-V區(qū))。用于頸后頭皮癌等頸轉移，同時清掃枕部及耳后淋巴結。
5.擴大根治性頸清掃術（Extended Radical Neck Dissection) 手術超出原常規(guī)頸清掃范圍，包括平常不清掃的淋巴結如上縱隔淋巴結，及其他軟組織切除，如頸總動脈切除等。
頸淋巴結清掃術的適應證：
頭頸部原發(fā)灶屬于易于有潛在淋巴結轉移的病例，如舌癌、聲門上型喉癌等，雖無臨床淋巴結轉移癌（N0)，仍可考慮做分區(qū)性頸清掃手術。頭頸部惡性腫瘤，一側或雙側頸部有轉移淋醫(yī) 學全,在線.搜集.整理m.gydjdsj.org.cn巴結（N1－2)，原發(fā)灶可以手術或放療控制者；對N3病例及轉移淋巴結已有固定者，除頸部手術外，應考慮加用放療或化療；頸部轉移癌（轉移癌先出現(xiàn)在上中頸部，病理為鱗癌或腺癌)，原發(fā)不明，可能為頭頸部原發(fā)�？梢宰鲱i清掃手術。配以放療、化療。治療后密切觀察原發(fā)灶出現(xiàn)的可能性。頭頸部原發(fā)腫瘤，放療后頸部殘存或復發(fā)，原發(fā)灶已控制或可控制者。甲狀腺乳頭狀腺癌或濾泡狀腺癌，有頸部及全身轉移，計劃用核素治療者。
