第六節(jié) 腫瘤綜合治療的策略和計(jì)劃
近40多年來腫瘤的治療已進(jìn)人綜合治療的時(shí)代，即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍(分期)和發(fā)展趨向，合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質(zhì)量。本章討論綜合治療的原則、策略及方法，并著重對乳腺癌、骨肉瘤、大腸癌、胃癌、食管癌和肺癌等常見腫瘤近年來綜合治療的進(jìn)展和前景進(jìn)行討論。
一、綜合治療的定義
1958年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院制定了以綜合治療為模式的腫瘤治療方向。今天，綜合應(yīng)用現(xiàn)有的可能方法診斷、防治腫瘤已經(jīng)深入人心，為廣大國際國內(nèi)學(xué)術(shù)界所接受，但在當(dāng)時(shí)還是難能可貴和具有遠(yuǎn)見的。吳桓興是一位放射腫瘤學(xué)家，金顯宅和李冰則是外科腫瘤學(xué)家，但他們共同支持和創(chuàng)建了一個(gè)正在發(fā)展中的幼稚學(xué)科——內(nèi)科腫瘤學(xué)。當(dāng)時(shí)，他們已經(jīng)清楚地認(rèn)識(shí)到藥物治療將成為腫瘤治療中不可缺少的重要手段之一。根據(jù)兩位前輩討論腫瘤綜合治療的想法寫下了以下定義“根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率。”
這是重視病人機(jī)體和疾病兩個(gè)方面，并且不排斥任何有效方法，而且目的明確即“較大幅度提高治愈率”的全面定義。對我們的臨床實(shí)踐有重要指導(dǎo)意義。當(dāng)然，隨著時(shí)代的發(fā)展還需要不斷補(bǔ)充，我相信，如果他們兩位仍然在世，一定會(huì)同意在綜合治療的目的中加入不但提高治愈率，而且應(yīng)當(dāng)改善病人的生活質(zhì)量。迄今，國際腫瘤學(xué)界雖然多數(shù)同意綜合治療的結(jié)果在多數(shù)腫瘤中優(yōu)于單一治療。如Abeloff等的專著《臨床腫瘤學(xué)》中已有綜合治療的一章，在日本將綜合治療稱為多學(xué)科治療或集學(xué)治療，都是指個(gè)學(xué)科互同學(xué)習(xí)、補(bǔ)充，共同配合爭取把病人治療得更好的意思。很多研究單位和醫(yī)院在學(xué)科以外還有綜合治療組或研究組�？梢圆豢鋸埖卣f，在臨床腫瘤學(xué)中多數(shù)重大進(jìn)展都和綜合治療分不開。醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理m.gydjdsj.org.cn但在很多標(biāo)準(zhǔn)參考書如DeVita等的“Principles & Practice of Oncology”和日本的《臨床腫瘍學(xué)》尚未有專門的章節(jié)。因之充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、扶正祛邪的指導(dǎo)思想和我國在這一方面?zhèn)鹘y(tǒng)，提高綜合治療的水平從而對世界醫(yī)學(xué)作出貢獻(xiàn)是大有可為的。
二、腫瘤綜合治療的原則和計(jì)劃
我們強(qiáng)調(diào)合理的、有計(jì)劃地，就是強(qiáng)調(diào)要事先多商量討論，充分估計(jì)病人最大的危險(xiǎn)是局部復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處播散，辯證論治最大限度地做到合理安排給病人帶來裨益。
在腫瘤的治療中綜合治療已經(jīng)愈來愈占有重要的地位，由于腫瘤學(xué)者普遍重視開展綜合治療，使很多腫瘤的治愈率有了相當(dāng)提高，而且有很多新的研究課題正在開展。
近年來由于新藥的不斷涌現(xiàn)，集落刺激因子、細(xì)胞因子、隔離環(huán)境、成份輸血和其他支持治療的發(fā)展，臨床醫(yī)生可以將以往的“常規(guī)劑量”提高數(shù)倍，從而使治愈率有相當(dāng)幅度的提高。對以往制定的最適劑量也應(yīng)重新加以評價(jià)。更重要的是，臨床醫(yī)生正在將實(shí)驗(yàn)研究的重大成果迅速地用于臨床，而且在常見腫瘤甚至某些罕見腫瘤的治療上也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。
從歷史上來看，手術(shù)是第一種根治腫瘤的方法。對于某些局限性腫瘤，單用手術(shù)方法有時(shí)即可治愈。但很多病人單靠手術(shù)治療不能防止腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有些病人即使用了“超根治術(shù)”，也不能取得根治性療效。如果手術(shù)合并放射或化學(xué)治療，使很多腫瘤，即是姑息性手術(shù)也能取得較好的效果。放射治療目前雖已能根治多種腫瘤，但還有一定的局限性，配合其他治療方法，則療效可有相當(dāng)提高。化學(xué)治療的發(fā)展歷史較短，目前單獨(dú)應(yīng)用在多數(shù)腫瘤處于姑息性治療的水平，但對于某些腫瘤已取得相當(dāng)高的治愈率。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，化療正在從姑息治療向根治水平過渡。但是化療也有很大的缺點(diǎn)，它對腫瘤細(xì)胞的選擇性抑制作用不強(qiáng)，全身用藥毒性較大。祖國醫(yī)學(xué)在調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力、減輕其他治療的副作用方面，有著獨(dú)特的長處，但對腫瘤的局部控制作用一般較差。根據(jù)對腫瘤免疫學(xué)的認(rèn)識(shí)，多種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑(BRM)正在臨床試用，其作用屬于0級動(dòng)力學(xué)，即一定的免疫活性細(xì)胞或抗體可以消滅一定數(shù)量的細(xì)胞。與常用化療藥作用不同，它們多屬于一級動(dòng)力學(xué)，即僅能夠殺滅一定比例的瘤細(xì)胞。人們寄希望于通過調(diào)節(jié)免疫功能消滅殘存的數(shù)量不多的，然而也正是手術(shù)、放射或化學(xué)治療難于解決的那些腫瘤細(xì)胞，從而在一定程度上提高治愈率。隨著基因工程的發(fā)展，目前已有可能提供大量高純度的各種細(xì)胞因子，特別是干擾素、白細(xì)胞介素和集落刺激因子，為腫瘤治療開拓了新途徑。特別令人鼓舞的是新的靶向治療藥物的出現(xiàn)使得生物治療領(lǐng)域發(fā)生了根本的變化，某些靶向藥物的療效已經(jīng)不遜色于傳統(tǒng)的化療，而且毒性相對較低。傳統(tǒng)的觀念受到挑戰(zhàn)，靶向藥物可以在綜合治療的早期就得到應(yīng)用，或者與化療同時(shí)使用，病人可以更早更多的從中獲益。生物和靶向治療已不再是常規(guī)治療手段失敗后的補(bǔ)救手段，而應(yīng)與各種常規(guī)手段有機(jī)配合各起到自己的作用而完成綜合治療的總體任務(wù)。目前，正有多種生物靶向類新藥進(jìn)行臨床研究，相信今后還會(huì)有大量的生物和靶向藥物出現(xiàn)，療效還會(huì)進(jìn)一步提高。此外，化學(xué)預(yù)防甚至基因預(yù)防也已進(jìn)入臨床。
這些發(fā)展，促使人們認(rèn)識(shí)到作為全身性治療的內(nèi)科治療，在腫瘤治療中的重要地位，也是當(dāng)臨床腫瘤研究中最活躍的一個(gè)領(lǐng)域。合理、有計(jì)劃的綜合治療已在相當(dāng)多的腫瘤中取得較好的療效。近40年來綜合治療已經(jīng)取代傳統(tǒng)的單一治療，而且在相當(dāng)多的腫瘤中提高了治愈率。由于改善了對于腫瘤的全身性控制，使得某些病人就是有了播散仍可能治愈。在另一方面，也促進(jìn)了腫瘤生物學(xué)的發(fā)展，促使我們對腫瘤的基因調(diào)控、生長和播散規(guī)律、異質(zhì)性或不均一性 (heterogeneity)、增殖動(dòng)力學(xué)、耐藥性(特別是多藥耐藥)、代謝分布等有了比較深入的認(rèn)識(shí)。
綜合治療的主要原則有以下兩點(diǎn)：
（一)目的要明確，安排的順序要符合腫瘤細(xì)胞生物學(xué)規(guī)律
腫瘤治療失敗的主要原因可有三方面：一是局部治療不徹底，或在不成功的治療后局部復(fù)發(fā)；二是遠(yuǎn)處播散；三是機(jī)體免疫功降低給腫瘤復(fù)發(fā)播散創(chuàng)造了有利條件。為此，處理病人時(shí)我們應(yīng)首先明確以下3點(diǎn)：
1、病人的機(jī)體狀況：特別是免疫和骨髓功能狀，與腫瘤的對比即中醫(yī)所說的正邪之間的對比。免疫功能低下有利于腫瘤發(fā)展，而腫瘤發(fā)展又會(huì)進(jìn)一步抑制機(jī)體的免疫功能。所以，腫瘤病人尤其是晚期患者免疫功能的缺損通常是明顯的。但在這種情況下，單靠扶正通常不易很好地控制腫瘤。中西醫(yī)都認(rèn)為正虛邪實(shí)的情況下，必須采取一定祛除腫瘤的措施。
在少見的情況下，我們可以看到正邪之間處于很脆弱的平衡狀態(tài)。例如在低度惡性的淋巴瘤病人，機(jī)體的免疫功能還未受到嚴(yán)重的損傷，有時(shí)淋巴結(jié)增大，有時(shí)又可“自發(fā)”縮小。所以，很多學(xué)者主張可以小心觀察等待腫瘤肯定發(fā)展時(shí)再治療(所謂Watch & Wait)。這時(shí)，對有的病人單靠扶正也可使病情穩(wěn)定相當(dāng)長的階段。另外還有些病人的腫瘤經(jīng)過治療后雖然并未完全消失，但通過扶正治療患者可以長期帶瘤生存，這說明正邪之間也是處于相對平衡的狀態(tài)。
