2010年廣州市市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目備案申請(qǐng)表

項(xiàng)目編號(hào)

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

項(xiàng)目名稱

申報(bào)單位

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

主辦單位

醫(yī).學(xué).全.在.線.網(wǎng).站.提供

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

已舉辦起止日期

年 月 日 —— 年 月 日

舉辦期限

天

舉辦地點(diǎn)

授予學(xué)分

擬舉辦起止日期

年 月 日 —— 年 月 日

舉辦期限

天

擬招學(xué)員人數(shù)

舉辦地點(diǎn)

擬授學(xué)分

教學(xué)對(duì)象

反饋?lái)?xiàng)目執(zhí)行情況（若已反饋在方塊內(nèi)打“√”)

□1.執(zhí)行項(xiàng)目情況總結(jié) □2.文字或聲像教材
□3.考試試題 □4.項(xiàng)目日程表
□5.市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目執(zhí)行情況匯報(bào)表

申請(qǐng)備案理由

申請(qǐng)人簽字： 年 月 日

所在單位意見(jiàn)

蓋章 年 月 日

申報(bào)歸口單位（區(qū)、縣級(jí)市衛(wèi)生局，局屬各單位，市直局級(jí)單位)意見(jiàn)

蓋章 年 月 日 醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com

廣州市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組審批意見(jiàn)

蓋章 年 月 日