授 權(quán) 委 托 書
委托人：（委托人需注明姓名、性別、身份證號(hào)碼)
姓名：
受委托人（基本情況)：
姓名： 身份證號(hào)碼：
工作單位： 職務(wù)：
聯(lián)系電話： 手機(jī)號(hào)碼： 醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站m.gydjdsj.org.cn
現(xiàn)承諾所提交材料均真實(shí)有效，并委托上述受委托人在委托人申請(qǐng)醫(yī)師___ 注冊(cè)的衛(wèi)生行政許可事項(xiàng)中，作為我方代理人。
代理人的代理權(quán)限為：代為提出許可申請(qǐng)，代為提交申請(qǐng)材料，代為簽收法律文書，代為陳述申辯，代為承擔(dān)聽(tīng)證、復(fù)議，代為領(lǐng)取證照， 。
機(jī)構(gòu)蓋章：
委托人（簽名)：
受委托人（簽名)：
年 月 日
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