醫(yī)師定期考核表(適用于簡(jiǎn)易程序)

姓名： 性別： 年齡：

學(xué)歷： 畢業(yè)學(xué)校：

專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)起始時(shí)間： 年 月

醫(yī)師資格證書號(hào)碼：

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼：

注冊(cè)執(zhí)業(yè)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

考核信息

考核周期： 年 月至 年 月 醫(yī)學(xué)全在線m.gydjdsj.org.cn

考核完成時(shí)間： 年 月 日

考核機(jī)構(gòu)名稱：

適用簡(jiǎn)易程序理由

1. 具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)無(wú)不良行為記錄；

□具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷， 2個(gè)考核周期內(nèi)年終考核2次優(yōu)秀者；
□具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，參加援外醫(yī)療隊(duì)者；
□具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)被評(píng)為省、市各類先進(jìn)者。
□其他（詳細(xì)列舉)：

醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（公章)
年 月 日