申請(qǐng)授予醫(yī)師資格審核表格

姓 名

性 別

近期二
寸免冠
正面半
身照片
（單位蓋章)

出生年月

民 族

畢業(yè)學(xué)校

學(xué) 歷

畢業(yè)證書編號(hào)

專 業(yè)

身份證號(hào)碼

準(zhǔn)考證號(hào)

考試成績(jī)

工作單位：

登記號(hào)（機(jī)構(gòu)代碼)：

通訊地址：

郵政編碼

聯(lián)系電話

申請(qǐng)授予醫(yī)師資格級(jí)別及類別：

申請(qǐng)人簽名：
年 月 日

單位意見：

負(fù)責(zé)人：                  公 章
          年 月 日

市級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意見

級(jí)別：

類別：

負(fù)責(zé)人：

公 章

年 月 日

省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見

類別：

醫(yī)師資格
證書編碼：

負(fù)責(zé)人：

公 章

年 月 日

注：此表一式二份，一份存申請(qǐng)人人事檔案，一份留省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。