2011年度醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表

姓名

性別

男□ 女□

（近6月免冠2吋彩色證件照)

出生日期

□□□□年□□月□□日

畢業(yè)學(xué)校

專業(yè)

專業(yè)

學(xué)歷

身份證號

準(zhǔn)考證號

醫(yī)師資格證書編碼

取得醫(yī)師資格證書時(shí)間

□□□□年□□月□□日

以上為修改前醫(yī)師資格信息！

申請修改

內(nèi)容

姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號□

畢業(yè)學(xué)校□ 專業(yè)□ 學(xué)歷□ 證書編碼□

修改為

修改原因

醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化□ 錄（導(dǎo))入醫(yī)師資格信息時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤□

修改原因

具體說明

考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見：

經(jīng)審核，符合規(guī)定， 修改。

考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、

中醫(yī)藥行政管理部門蓋章

經(jīng)辦人簽字： 日期：

省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見：

經(jīng)審核，符合規(guī)定， 修改。

省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政

管理部門蓋章

經(jīng)辦人簽字： 日期：