2010中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導《答疑周刊》08期

【內科學】

　　1. 在支氣管哮喘與心源性哮喘鑒別困難時應選( )

　　A.嗎啡

　　B.氨茶堿

　　C.腎上腺素

　　D.速尿

　　E.毒毛花苷K或毛花苷C

　　答案：B

　　學員提問：支氣管哮喘與心源性哮喘如何鑒別？

　　解析：

　　支氣管哮喘簡稱哮喘，是一種肥大細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞等多種炎癥細胞介導的氣道慢性變態(tài)反應性炎癥性疾病。本病常存在氣道高反應性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。臨床以反復發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為特征，常在夜間和/或清晨發(fā)作。

　　心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液體量過度增多甚至滲入肺泡而產(chǎn)生的哮喘。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰，與支氣管哮喘癥狀相似。但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病二尖瓣狹窄等病史和體征，醫(yī)學全在,線m.gydjdsj.org.cn兩肺不僅可聞及哮鳴音，尚可聞及廣泛的水泡音；左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律；影像學表現(xiàn)為以肺門為中心的蝶狀或片狀模糊陰影。鑒別困難者，可先靜脈注射氨茶堿或霧化吸入β受體激動劑，待癥狀緩解后再做進一步的檢查。注意，此時忌用腎上腺素和嗎啡，以免抑制呼吸，造成生命危險。

　　2. 高血壓合并腎功能不全時宜選用的降壓藥是( )

　　A.美托洛爾

　　B.卡托普利

　　C.氨酰心安

　　D.心得安

　　E.胍乙啶

　　答案：B

　　學員提問：降壓藥的選擇原則都有哪些？

　　解析：

　�、俸喜⒂�心力衰竭者宜選用利尿劑、ACEI受體阻滯劑，不宜選用β受體阻滯劑。

　�、谳p、中度腎功能不全用ACEI.

　�、劾夏耆耸湛s壓高者宜選用利尿劑、長效雙氫吡啶類（CCB)。

　�、�糖尿病用CCB、ACEI受體阻滯劑。

　　⑤冠心病心梗后患者，可用β受體阻滯劑，ACEI、CCB.

　�、薨�高脂血癥者用CCB、ACEI受體阻滯劑，不宜用利尿劑。

　�、吣X血管動脈粥樣硬化可用ACEI、CCB.

　　3. 肝硬化時肝功能減退，雌激素增多，出現(xiàn)( )

　　A.出血傾向

　　B.黃疸

　　C.腹水

　　D.蜘蛛痣、肝掌

　　E.肝臭

　　答案：D

　　學員提問：為什么？

　　解析：

　　由于雌性激素和雄性激素之間的平衡失調，男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性患者有月經(jīng)不調、閉經(jīng)、不孕等。此外有些患者可在面部、頸、上胸、背部、兩肩及上肢等有腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和/或毛細血管擴張；在手掌大、小魚際肌和指端部發(fā)紅，稱肝掌。醫(yī)學全在線,搜集整,理m.gydjdsj.org.cn一般認為蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)與雌激素增多有關，還有一些未被肝臟滅能的血管舒張活性物質也有一定作用。當肝功能損害嚴重時，蜘蛛痣的數(shù)目可增多增大，肝功能好轉則可減少、縮小或消失。

　　4. 門靜脈高壓，出現(xiàn)( )

　　A.出血傾向

　　B.黃疸

　　C.腹水

　　D.蜘蛛痣、肝掌

　　E.肝臭

　　答案：C

　　學員提問：門靜脈高壓都有什么表現(xiàn)？

　　解析：

　�。�1)脾臟腫大 脾臟呈充血性腫大，多為輕、中度腫大，部分可達臍下。上消化道大出血時，脾可短暫縮小。晚期常繼發(fā)脾功能亢進，白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少。脾周圍炎、脾梗死時可有左上腹疼痛。

　　（2)側支循環(huán)建立和開放 門靜脈壓力增高，超過14.6mmHg時，消化器官和脾臟回心血液流經(jīng)肝臟受阻，為了減少淤滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流，門靜脈與體靜脈間的交通支大量開放并擴張為曲張的靜脈，建立門體側支循環(huán)。主要有：①食管和胃底部靜脈曲張；②腹壁和臍周靜脈曲張；③痔靜脈曲張及腹膜后組織間隙靜脈曲張。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦，門靜脈壓力顯著增高，引起破裂大出血。

　　（3)腹水 是肝硬化失代償期最突出的體征之一。腹水一般發(fā)展緩慢，出現(xiàn)腹水前常有腹脹、上消化道大出血、感染等原因，則可促使腹水迅速增長。中等以上腹水常伴下肢浮腫。大量腹水使腹部膨隆，狀如蛙腹，有時抬高橫膈引起呼吸困難，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。醫(yī)學全在線,搜集整,理m.gydjdsj.org.cn腹水形成的最基本始動因素是門靜脈高壓和肝功能減退，與門靜脈壓力增高、低白蛋白血癥、肝淋巴液生成過多有關。繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素增多與有效循環(huán)血容量不足致腎小球濾過率降低，導致鈉、水潴留，亦是腹水形成和加重的重要原因。部分患者同對伴有胸水，多見于右側，系腹水通過橫膈淋巴管或經(jīng)膈肌缺損處進入胸腔所致。

　　5. 急性白血病高熱是因為( )

　　A.代謝亢進

　　B.化療反應

　　C.白血病細胞浸潤

　　D.廣泛出血

　　E.合并感染

　　答案：E

　　學員提問：急性白血病都有哪些臨床表現(xiàn)？

　　解析：

　　急性白血病的臨床表現(xiàn)是因正常血細胞減少和白血病細胞浸潤各組織、器官所引起。各型急性白血病的臨床表現(xiàn)大致相同。

　　①起病 起病急緩不一。急者可以是突然高熱，類似“感冒”，也可以是嚴重的出血傾向，甚至全身衰竭。緩慢者常為臉色蒼白、疲乏或輕微出血。有的病人因皮膚紫癜、月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)才發(fā)現(xiàn)。

　�、�發(fā)熱和感染 約半數(shù)以上的患者以發(fā)熱起病，當體溫>38.5℃時常常是由感染引起。感染是AL最常見的死亡原因之一。

　�、鄢鲅� 以出血為早期表現(xiàn)者近40%.出血可發(fā)生在全身各部。以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、陰道流血為多見。眼底出血可致視力障礙。急性早幼粒白血病易并發(fā)彌散性血管內凝血（DIC)而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內出血時有頭痛、嘔吐、瞳孔不對稱，甚至昏迷而死亡。

　�、茇氀� 往往是首起表現(xiàn)，呈進行性發(fā)展。半數(shù)病人就診時已有重度貧血。貧血的原因主要是由于正常紅細胞生成減少。此外，與無效性紅細胞生成、溶血及失血等因素也有關系。

　　⑤各組織和器官浸潤的表現(xiàn)，如淋巴結和肝臟腫大等。