腹部檢查

    (六)肝腫大的臨床意義
    彌漫性肝腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等，主要是
炎癥、淤血、脂肪堆積、蟲卵刺激及腫瘤浸潤所致。局限性肝腫大見于肝膿腫、囊腫(肝囊
腫、肝包囊蟲病)及腫瘤等。肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。肝腫大并有壓
痛見于急、慢性肝炎、肝淤血、肝膿腫、肝癌晚期。肝腫大無壓痛見于早期肝硬化、脂肪
肝。肝質韌(中等硬度，如觸鼻尖)，見于肝炎、脂肪肝、肝淤血(其中肝淤血，還可出現
肝頸回流征陽性)；肝質硬(如觸前額)見于肝硬化、肝癌，其中肝癌質地最硬。肝膿腫或
囊腫時可有囊性感，大而淺表者可觸到波動感。肝表面光滑、邊緣圓鈍見于肝炎、肝淤血、
脂肪肝。肝表面不光滑見于肝硬化、肝癌、多囊肝，邊緣不整齊、厚薄也不一致；巨大型肝
癌、肝膿腫和肝包蟲病，可有大塊型隆起。
    (七)膽囊腫大的臨床意義
    膽囊腫大見于急慢性膽囊炎、膽總管阻塞、膽結石、膽囊癌等。其中急性膽囊炎所致膽
囊腫大可見墨菲征陽性(又稱膽囊觸痛征)，適用于膽囊尚未明顯突出季肋緣時的檢查，有
膽囊點的壓痛不一定有墨非征陽性；膽結石、慢性膽囊炎所致的膽囊腫大，質可變硬。膽囊
腫大無壓痛，黃疸逐漸加深，稱為庫瓦西耶(Courvoisier)征陽性，見于胰頭癌。但在部分
膽總管結石梗阻所致黃疽病人，由于膽囊常伴有慢性炎癥，囊壁因纖維化而萎縮，且與周圍
組織粘連而失去移動性，因而可有黃疽而膽囊不腫大。
    (八)脾腫大的意義
    病理性輕度腫大見于慢性肝炎、傷寒、粟粒性結核、急性瘧疾、感染性心內膜炎、敗血
癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，一般質地軟。中度腫大見于肝硬化、慢性淋巴細胞性白血病、慢性溶
血性黃疸和淋巴瘤等，質地一般較硬。高度腫大見于慢性粒細胞性白血病及淋巴肉瘤，質地
硬，后者表面常不平有結節(jié)感。脾周炎及脾梗塞時還可觸及摩擦感。
    (九)腎腫大的臨床意義
    腎腫大見于腎盂積水、積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水或積膿時，腎質地柔軟而富
有彈性，有時有波動感。腎腫瘤則表面不平，質地堅硬。
    當泌尿道有腎盂腎炎、腎膿腫或腎結核、腎炎等炎癥性疾病時，可出現一些壓痛點：①
肋脊點：在脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角。②肋腰點：在第12肋與腰肌外緣
的夾角頂點，又稱肋腰角。③季肋點：在第10肋骨前端。④上輸尿管點：在臍水平線上腹
直肌外緣處。⑤中輸尿管點：在兩髂前上棘連線與通過恥骨結節(jié)所作垂直線的相交點。輸尿
管有結石、結核或化膿性炎癥時，可在上或中輸尿管點出現壓痛。
    如果炎癥深隱于腎實質內，可無壓痛而僅有叩擊痛；腎區(qū)出現叩擊痛見于腎炎
炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎病人。
    (十)腸蠕動音異常
腎盂腎
    腸蠕動音超過10次／分，為腸蠕動音頻繁；見于急性腸炎、胃腸道大出血或腹瀉藥后。
腸蠕動音響亮、高亢甚至呈金屬音者，見于機械性腸梗阻。腸蠕動音3-5分才聽到一次，
稱為腸鳴音稀少，始終聽不到者稱為腸蠕動音消失或靜腹；見于急性腹膜炎、電解質紊亂、
嚴重膿毒血癥或腹部大手術等所致的腸麻痹。

[難點釋疑]
    1．疝  由臍環(huán)突出的疝，稱為臍疝。臍疝是因為白線在臍部是由圓形的腱環(huán)組成，在
胎兒時期有臍帶通過，出生后臍帶剪斷后自行封閉，此為腹壁的一個薄弱點。發(fā)病原因是臍
環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強，在腹內壓增加的情況下，就可以發(fā)生臍疝。
    腹股溝斜疝的形成是由于胚胎早期，睪丸位于后腹壁的上方，其尾端有一索狀的引帶，
末端與陰囊隆起相連，隨著胚體長大，引帶相對縮短導致睪丸下降，于胚胎第7—8個月時
抵達陰囊。當睪丸下降通過腹股溝管時，腹膜形成鞘突包于睪丸的周圍，隨同睪丸進人陰
囊，鞘突成為鞘膜腔，以后鞘膜腔與腹膜腔之間的通道逐漸封閉。鞘突下段在嬰兒生后不久
成為睪丸固有鞘膜，其余部分自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如不閉鎖就成為疝囊，故此
疝主要見于男性患者。醫(yī)學全在線www.med126.cn
    2．格雷·特納(Grey-Turner)征和卡倫Cullen征  格雷·特納(Grey-Turner)征又稱“腰
部瘀斑”，在充足的光線下，仔細觀察病人腰背部皮膚，如發(fā)現變色即為格雷·特納(Grey·
Tumer)征陽性。色澤淺淡者僅呈棕黃色或微帶青色，明顯者呈青藍色、紫藍色瘀斑。腹腔
內出血臍的皮膚變藍色或腰部呈現藍—棕色斑�？▊怌ullen征又稱“臍部發(fā)藍”，臍及其周圍
皮膚呈淺藍色或藍綠色。這兩個體征都是腹腔內出血的重要征象，為血液穿過筋膜與肌層滲
入腹壁下的結果，可見于出血壞死型急性胰腺炎。此外，對異位妊娠破裂出血、肝脾破裂、
絞窄性腸梗阻、腸壞死等，有診斷意義。
    3．逆蠕動  與正常蠕動相反，如幽門梗阻時見到自右向左的蠕動波，就叫逆蠕動。逆
蠕動的產生是由于腸梗阻后腸腔內氣體和液體貯留不斷增加，導致胃張力明顯降低、賁門功
能失調而欲使胃內容物反流所致的一種反應。
    4．肝臟壓痛  內臟感覺神經纖維的數目較少，其中細纖維占多數，痛閾較高，對一般
程度的刺激不產生疼痛感覺，如切割、穿刺、燒灼肝并不產生疼痛的感覺；但在比較強烈的
活動時，則可產生疼痛感覺，如內臟過度膨脹受到牽張，或平滑肌痙攣以及缺血而代謝產物
積聚等，均可引起疼痛。例如，肝腫大或牽拉肝纖維囊、腹膜韌帶則常感到肝痛。當肝臟受
到炎癥刺激或牽張時就可出現疼痛和壓痛，肝炎和肝癌晚期病人的肝包膜被繃緊、受到牽張
而有疼痛，壓迫肝臟時肝包膜受到更明顯的牽張而出現壓痛。
    5。脾腫大  脾為人體最大的周圍淋巴器官，位于血液循環(huán)的通路上，有濾過血液和對
侵入血液內的抗原，引起脾內發(fā)生免疫應答等反應。脾臟有濾血的功能，可清除血液中的病
原體和衰老的血細胞；脾臟有免疫功能，侵人脾內的病原體，如細菌、瘧原蟲、血吸蟲等，
可引起脾內發(fā)生免疫應答，脾的體積和內部結構也發(fā)生改變；胚胎早期脾有造血功能，但自
骨髓造血后逐漸變?yōu)橐环N淋巴器官，在抗原刺激下可產生大量淋巴細胞和漿細胞，當機體嚴
重缺血或某些病理情況下，脾可以恢復造血功能；正常脾臟約可儲血40ml，脾腫大時儲血
量增大，脾內有許多散在的平滑肌細胞，收縮和擴張可調節(jié)脾內的血量．o所以脾腫大可見于
感染性疾病、免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾病等許多疾病。
    6．肝濁音界縮小與消失  當肝細胞大量壞死時，肝體積縮小，所以肝濁音界縮小。當
腹腔內有大量氣體時，由于氣體比重低，立位時氣體積聚于膈肌下，臥位時氣體在肝表面與
腹壁之間，故叩診時呈鼓音而肝濁音界縮小或消失。肝濁音界消失而代之以鼓音是急性胃腸
穿孔的一個重要征象，這是因為肝濁音界消失而代之以鼓音代表腹腔內有游離氣體，而游離
氣體只可能來自胃腸道，因為腹腔內只有胃腸道內才有氣體。

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