（二）護(hù)理診斷

   1、定義：護(hù)理診斷是一個(gè)人生命過程中的重量、心理、社會(huì)文化、發(fā)展及精神方面所出現(xiàn)的健康問題反應(yīng)的說明，這些健康問題的反應(yīng)屬于護(hù)理職責(zé)范疇，可以用護(hù)理的方法來解決。

  2、種類；

 （1）現(xiàn)有的：指護(hù)理對(duì)象此時(shí)此刻正在經(jīng)歷的健康問題的反應(yīng)。

  （2）潛在的：指危險(xiǎn)因素存在，如不加以處理就一定會(huì)發(fā)生的健康問題的反應(yīng)。

   （3）可能的：可疑因素存在，但線索不足，需進(jìn)一步收集資料以便排除或確認(rèn)的暫定的護(hù)理診斷。

   （4）健康的：指?jìng)�(gè)人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷。

   （5）綜合征：指由特定的情景或事件而引起的一組現(xiàn)有的或有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷。

   3、陳述方式：完整的護(hù)理診斷的陳述包括三部分，即健康問題（Problem）、病因（Etiology）、癥狀和體征（Symptoms or Signs），故又稱PES公式。但目前趨勢(shì)是將護(hù)理診斷簡(jiǎn)化為二部分，即問題加原因（PE）或癥狀加原因（SE）；還有一部分陳述，

   （1）三部分陳述；多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，即護(hù)理問題，癥狀或體征及相關(guān)因素三者齊全。

   （2）二部分陳述；多用于潛在的護(hù)理診斷。

   （3）一部分陳述：即不存在相關(guān)因素，常用于健康的護(hù)理診斷，如母乳喂養(yǎng)有效。

   4、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別：醫(yī)療診斷是用一個(gè)名稱說明一種疾病、一組癥狀體征的病理變化，經(jīng)便指導(dǎo)治療。而護(hù)理診為則是敘述病人由于病理狀態(tài)所引起的人的行為反應(yīng)，其目的是為了制定、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃以解決病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題。  

   5書寫護(hù)理診斷應(yīng)注意的問題；

  （1）所列護(hù)理問題明確并簡(jiǎn)單易懂。

   （2）一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)問題。

   （3）必須有明確的主、客觀資料作為依據(jù)。

   （4）原因部分必須明確。

    （5）確定的問題需要用護(hù)理的措施來解決。

   （6）在書寫原因時(shí)，不能有引起法律糾紛的陳述。

  （三）計(jì)劃

   制定護(hù)理計(jì)劃是如何解決護(hù)理問題的一個(gè)決策過程，其目的是為了確認(rèn)護(hù)于對(duì)象的護(hù)理重點(diǎn)的目標(biāo)以及擴(kuò)士將要實(shí)施的護(hù)理措施。醫(yī)學(xué)全在線m.gydjdsj.org.cn

   `1、排列護(hù)理順序（即確定護(hù)理重點(diǎn)），一個(gè)病人可同時(shí)有多個(gè)護(hù)理問題，制定計(jì)劃時(shí)應(yīng)按其重要性和緊迫性排出主次，一般把威脅最大的問題放在首位，其他的依次排列，這樣護(hù)士就可根據(jù)輕、重、緩、急有計(jì)劃地進(jìn)行工作，通�？砂慈缦马樞蚺帕�；

   （1）首先問題：是指會(huì)威脅病人生命，需立即行動(dòng)去解決的問題。如清理呼吸道無效、潛在的暴力行為等。

  （2）中優(yōu)問題；是指雖不會(huì)威脅病人生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問題，如活動(dòng)無耐力、皮膚完整性受損等。

  （3）次優(yōu)問題：指人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活的問題。如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、娛樂能力缺陷等。

   2、制定預(yù)期目標(biāo)；預(yù)期目標(biāo)是指通過護(hù)理干預(yù)對(duì)病人 及家屬提出的能達(dá)到的、可查測(cè)量的、能觀察到的病人行為目標(biāo)。預(yù)期目標(biāo)不是護(hù)理行為，但能指導(dǎo)護(hù)理行為，并在工作結(jié)束時(shí)作為對(duì)效果時(shí)行評(píng)價(jià)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。

   （1）預(yù)期目標(biāo)的種類：

①短期目標(biāo)；指一周內(nèi)病人可達(dá)到 的目標(biāo)，適合于病情變化快、住院時(shí)間短的病人。

②長(zhǎng)期目標(biāo)：指一周以上甚至數(shù)月之久才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

    （2）預(yù)期目標(biāo)的陳述：

①主語：是指病人或病人身體的任何一部分，如不說明即為病人。

②謂語：指病人將要完成的行動(dòng)，必須用行為動(dòng)詞來說明。

③行為標(biāo)準(zhǔn)；指行動(dòng)在特定的時(shí)間內(nèi)所要在到的標(biāo)準(zhǔn)。

④條件狀語；指病人完成該行為時(shí)所處的特定條件。

如“在護(hù)士協(xié)助下床行走每次50米，每天3次”。

（3）制定目標(biāo)的注意事項(xiàng)：

①目標(biāo)是通過護(hù)理手段讓病人達(dá)到的結(jié)果，不是護(hù)理行動(dòng)本身。如“病人3天內(nèi)能敘述骨髓移植的目的、意義”，這一目標(biāo)中主語是病人，目標(biāo)也是病人要達(dá)到的。如果是“讓病人了解骨髓移植的目的、意義”，這一陳述主語是護(hù)士，目的是要求護(hù)士所要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，因此不屬于預(yù)期目標(biāo)。

②每個(gè)目標(biāo)都應(yīng)有針對(duì)性，即針對(duì)護(hù)理問題也就是護(hù)理診斷，一個(gè)護(hù)理診斷可制定多個(gè)目標(biāo)，但一個(gè)目標(biāo)不能針對(duì)多個(gè)護(hù)理診斷。醫(yī)學(xué)全在線m.gydjdsj.org.cn

③目標(biāo)切實(shí)可行，在病人的能力范圍之內(nèi)。

④目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理技能所能解決范圍之內(nèi)，并要注意醫(yī)護(hù)協(xié)作，即與醫(yī)囑一致 。

⑤目標(biāo)陳述的行為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具體，以便于評(píng)價(jià)。

 3、制定護(hù)理措施：護(hù)理措施是護(hù)士為病人提供的工作項(xiàng)目及具體實(shí)施方法，是為協(xié)助病人達(dá)到目標(biāo)而制定的具體活動(dòng)內(nèi)容，這些措施可稱為護(hù)囑。組成要素有：日期與時(shí)間；行為動(dòng)詞；具體內(nèi)容和方法；制定者簽名。

 （1）不同護(hù)理診斷問題所采取護(hù)理措施的側(cè)重點(diǎn)：

①現(xiàn)存的：a、制定減少或除去相關(guān)因素的措施。b、監(jiān)測(cè)病人的功能狀態(tài)，為治療及護(hù)理提供依據(jù)。

②潛在的：a、制定預(yù)防性措施，達(dá)到杜絕危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生的目的。b、監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)生情況。

③可能的：需繼續(xù)收集資料，進(jìn)行排除或確定。

④合作性的：監(jiān)測(cè)、鑒別疾病的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師處理。

（2）制定護(hù)理措施應(yīng)注意的事項(xiàng)：

①針對(duì)性；護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理目標(biāo)的，一般一個(gè)護(hù)理目標(biāo)必須采取幾項(xiàng)措施。

②可行性；護(hù)理措施要切實(shí)可行，要結(jié)合病人的心身問題，護(hù)理人員的配備及專業(yè)技術(shù)、理論知識(shí)水平和應(yīng)用能力、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備等情況來制定。

③安全性：要保證病人的安全，措施的制定一定要以安全為基礎(chǔ)。

④配合性；有些措施需與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及病人商量取得合作。

⑤科學(xué)性；應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)，基于護(hù)理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論基礎(chǔ)之上。

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