病例分析 醫(yī)療護(hù)理記錄中的常見(jiàn)錯(cuò)誤 病例示范

第八節(jié) 醫(yī)療護(hù)理記錄中的常見(jiàn)錯(cuò)誤

醫(yī)療護(hù)理記錄是醫(yī)院正式醫(yī)療文件，是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，也是判明法律責(zé)任和進(jìn)行傷殘?zhí)幚淼囊罁?jù)。

由于十年動(dòng)亂對(duì)醫(yī)院建設(shè)的破壞，較普遍地存在忽視基礎(chǔ)醫(yī)療工作，對(duì)《醫(yī)護(hù)常規(guī)》在醫(yī)院工作中的重要性認(rèn)識(shí)不足。加之，部分青年醫(yī)師語(yǔ)文水平低，表達(dá)能力差，所以醫(yī)療護(hù)理記錄中存在問(wèn)題較多。常見(jiàn)有格式不符合要求、填寫(xiě)不全、用詞不當(dāng)、診療計(jì)劃零亂、無(wú)整體觀念、轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤、時(shí)間觀念差、錯(cuò)別字多等錯(cuò)誤。個(gè)別人甚至臆造病史。這些錯(cuò)誤造成部分病歷材料失真；有些原始記錄漏洞層出不窮，以至引起糾紛；有些醫(yī)囑、處方錯(cuò)誤，導(dǎo)致事故；也有的因書(shū)寫(xiě)不清，致病人徒勞往返，并增加醫(yī)護(hù)工作的心亂。

現(xiàn)將醫(yī)療護(hù)理記錄中常見(jiàn)錯(cuò)誤分析如下：

一、書(shū)寫(xiě)格式不符合要求

常見(jiàn)年月日不按《醫(yī)護(hù)常規(guī)》規(guī)定方式書(shū)寫(xiě)。如1992-6-12寫(xiě)在92年六月12；過(guò)去史寫(xiě)成“既往史”；個(gè)人史寫(xiě)作“個(gè)人生活史”；把醫(yī)療計(jì)劃寫(xiě)在入院病歷診斷項(xiàng)目左側(cè)（參考《診斷學(xué)》試用教材）；病歷內(nèi)容未按系統(tǒng)順序?qū)�，�?xì)目不全，次序顛倒者甚多；有的用診斷代替主訴，如：“右中指骨折”；有的主訴和現(xiàn)病史連寫(xiě)一段。（應(yīng)把病史另起一行）。

二、表格填寫(xiě)不全，病史內(nèi)容遺漏

這是最常見(jiàn)的錯(cuò)誤。入院病歷首頁(yè)、門(mén)診病歷的眉欄填寫(xiě)不全或未填，特別是體溫單首行“患病日數(shù)”缺漏不寫(xiě)的最多。漏寫(xiě)首次病程記錄及出院記錄的也可見(jiàn)到。有些病歷中不反映上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)發(fā)表的見(jiàn)解，有的居然寫(xiě)“上級(jí)醫(yī)師無(wú)任何意見(jiàn)”。漏寫(xiě)五官器病史和藥物過(guò)敏史的也比較多。癲癇病人病史中記錄“一直用苯妥英鈉0.1”，未注明每日幾次；“手術(shù)欠順利”有何不順利無(wú)記錄；“手術(shù)出血量較多”，出血量多少不清楚。

各種申請(qǐng)單和處方，也常出現(xiàn)項(xiàng)目填寫(xiě)不全及內(nèi)容遺漏等情況。

門(mén)診、急診病歷上漏記生命體征。有的病歷過(guò)于簡(jiǎn)單，造成診斷依據(jù)不足。如過(guò)去史、個(gè)人史和家族史籠統(tǒng)地寫(xiě)一句“無(wú)特殊記載”；有的門(mén)診病歷只有四個(gè)字“血尿兩年”。有“高血壓史十年”的病員，入院前后未記載是否用過(guò)降血壓藥物，僅測(cè)一次血壓16.5/11.5kPa(124/86mmHg)，就診斷為“高血壓病”。

有的省略不當(dāng)，如“兩肺呼粗”，“膽囊炎發(fā)作”（是什么性質(zhì)，如何發(fā)作未注明）�！靶募獠珓�(dòng)位于左鎖骨中線內(nèi)1cm”，未注明第幾肋間�！巴怅幖案亻T(mén)未查”，不說(shuō)明何故未查。有一次上級(jí)醫(yī)師復(fù)查時(shí)，正巧查出有痔及附睪結(jié)節(jié) ，進(jìn)一步夜間查血還證實(shí)為班氏絲蟲(chóng)病。

三、用詞或描述不當(dāng)醫(yī) 學(xué) 全 在線 m.gydjdsj.org.cn

詢問(wèn)病史用語(yǔ)不當(dāng)。如“你有過(guò)精神錯(cuò)亂嗎？”描述癥狀體征時(shí)醫(yī)學(xué)用語(yǔ)不確切。如“基本體健”；“無(wú)塊質(zhì)”；“近兩、三年排尿、便不方便”；“叩診音較濁”。有的描述不符合事實(shí)：“頸動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)”，“無(wú)急性慢性傳染病史”，或主訴與現(xiàn)病史、體檢及診斷不能緊密呼應(yīng)，使人讀后無(wú)一明確印象。有的用診斷或手術(shù)名稱(chēng)代替主訴，如“頸椎手術(shù)后一年”等。

四、診療計(jì)劃不正確

訂診療計(jì)劃考慮不全面或不會(huì)作診療計(jì)劃。如一直腸癌患者，診療計(jì)劃中只籠統(tǒng)提出“必要時(shí)行腸系檢查”，有的診療計(jì)劃完全照書(shū)本抄，不能結(jié)合實(shí)際情況提出具體處理意見(jiàn)；有的病例診療計(jì)劃共計(jì)7條，其中5條是請(qǐng)他科會(huì)診檢查，僅1條是本科檢查，1條是對(duì)癥處理。

有的更改治療措施不寫(xiě)明理由；有的處理、用藥互相矛盾。

五、無(wú)整體觀念

多見(jiàn)于專(zhuān)科醫(yī)師。只注意與自己專(zhuān)業(yè)有關(guān)的病史體征，而不注意病人實(shí)際上可能有各系統(tǒng)疾病存在的客觀情況。外科病在部分內(nèi)科醫(yī)師筆下常得不到合理描述，也不記入診斷項(xiàng)下；反之亦然。對(duì)沙眼、齲病、殘根、足癬、痔等病，在內(nèi)、外科醫(yī)師中常視而不見(jiàn)，既不描述，也不記入診斷項(xiàng)下。只注意局部，不注意整體，造成體格檢查不正規(guī)、不系統(tǒng)、不全面。加之手法不熟練，常常遺漏重要體征。如腹部檢查只有視診、觸診、不作叩診、聽(tīng)診；對(duì)右股骨粗隆間骨折患者，不作肢體骨性標(biāo)志的測(cè)量。

六、轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤

一份病歷中可有不同的住院號(hào)，不同姓名或年齡，如某病人入院時(shí)25歲，一個(gè)月后變成24歲（可能把虛歲當(dāng)成實(shí)足年齡）；病人同一天嘔吐次數(shù)，一人記錄3次，另一人記錄2次（可能計(jì)算時(shí)限判定有誤）。

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