護(hù)理程序的基本步驟

護(hù)理程序一般可分為五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。現(xiàn)按五個(gè)步驟分述如下；

     （一）評(píng)估

     評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。

     1、目的：

     （1）為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題提供依據(jù)。

     （2）建立病人健康狀況的基本資料。

      （3）為護(hù)理科研積累資料。

     2。內(nèi)容；護(hù)士收集資料的內(nèi)容應(yīng)該與護(hù)理有關(guān)，并且盡可能不與其他專業(yè)人員重復(fù)收集相同的資料。根據(jù)人的基本需要層次論的理論觀點(diǎn)，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括生理的、心理的、社會(huì)文化的、發(fā)展的及精神的諸方面的資料，從整體護(hù)理觀點(diǎn)出發(fā)，全面考慮生命過(guò)程中這五大方面的資料，從而更好地確認(rèn)病人的能力及限制，以幫助其達(dá)到最佳健康狀況。收集資料時(shí)一般可從下面14個(gè)方面進(jìn)行：

    （1）一般情況：包括病人的年齡、職業(yè)、單位、職務(wù)、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成員、病人在家庭中的地位和作用等。

    （2）精神情感狀況：病人對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)，精神及情緒狀態(tài)，人格類型，感知和辨認(rèn)能力，病人對(duì)壓力的反應(yīng)，對(duì)自己目前狀況的看法和自我形象概念等。

    （3）生殖系統(tǒng)：性功能的狀況及有無(wú)改變，女病人要詢問(wèn)月經(jīng)史、分娩史、計(jì)劃生育情況。

    （4）環(huán)境狀況：病人有無(wú)安全感，并根據(jù)病人的年齡和精神狀況分析是否需要安全保護(hù)措施如床欄；是否有交叉感染的環(huán)境因素。

     （5）感覺(jué)狀況：

    視覺(jué)；有無(wú)視力障礙甚至失明、復(fù)視和幻視等。

    聽(tīng)覺(jué)：有無(wú)聽(tīng)力障礙、失聰，能否聽(tīng)清楚一般說(shuō)話的聲音，是單耳還是雙耳有問(wèn)題，有無(wú)耳鳴、幻聽(tīng)等。

    嗅覺(jué)：是否有與眾不同的嗅覺(jué)。

    觸覺(jué)：對(duì)各種疼痛、刺激以及觸摸的感覺(jué)等。

    味覺(jué)：味覺(jué)是否齊全，最簡(jiǎn)單、最基本的味覺(jué)是否存在。

    （6）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)狀況；行動(dòng)是否方便、有無(wú)受到限制對(duì)日常和劇烈活動(dòng)的承受能力，關(guān)節(jié)有無(wú)畸形，肌肉有無(wú)萎縮，走路的方式是否需要借助拐杖、輪椅等。醫(yī)學(xué)全在 線www.med126.net

    （7）營(yíng)養(yǎng)狀況：病人肥胖還是消瘦，有無(wú)體重增加或減輕，飲食習(xí)慣，有無(wú)偏食，喜歡吃什么，胃腸道有無(wú)手術(shù)史，檢查或服藥對(duì)食欲有無(wú)影響。

  （8）排泄?fàn)顩r；平時(shí)的排便習(xí)慣與規(guī)律，目前有無(wú)改變，引起改變的可能原因，哪些方法有助于正常排泄，最近有無(wú)其他特殊問(wèn)題如大、小便失禁、便秘、腹瀉等。

  （9）水、電解質(zhì)平衡狀況；正常攝入及排泄情況，有無(wú)特殊方面的問(wèn)題影響正常攝入，有無(wú)多飲或不飲等。

  （10）循環(huán)狀況；脈搏的速率、強(qiáng)弱、節(jié)律，心音是否正常，心律與脈律是否一致，血壓是否正常，觀察指甲、皮膚以了解末梢循環(huán)。

   （11）呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音，體位對(duì)呼吸的影響，有無(wú)吸煙史，吸煙多長(zhǎng)時(shí)間，每天吸多少。

   （12）體溫狀況；病人對(duì)體溫的主訴，測(cè)量體溫以了解基礎(chǔ)體溫，病人出汗的時(shí)間和方式，有無(wú)盜汗。

    （13）皮膚狀況：皮膚的顏色、彈性、完整性，有無(wú)出血點(diǎn)和淤斑。

    （14）舒適和休息狀況；不舒適的原因，哪些措施可使病人感到舒適，病人睡眠是否足夠，借用何種方法可以幫助睡眠。

     3、方法：

     （1）系統(tǒng)地觀察；即通過(guò)使用視、聽(tīng)、嗅、味、觸等感覺(jué)來(lái)取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見(jiàn)面就是觀察的開始。如病人的外貌、步態(tài)、精神狀況、反應(yīng)情況等；而病人住院期間，護(hù)理人員的評(píng)估及實(shí)施措施后效果的評(píng)估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。因此，護(hù)士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個(gè)細(xì)微的變化，從中選擇性地收集與病人健康問(wèn)題有關(guān)的資料。

    （2）交談；交談是一種特別的人際溝通方式，通過(guò)與病人或其家屬、朋友的交談來(lái)獲取護(hù)理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通知病人，有目的、有計(jì)劃地交談。例如入院后詢問(wèn)病史，就是按照預(yù)先確定的項(xiàng)目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過(guò)程中與病人之間的交談，此時(shí)病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到病人較為真實(shí)的資料。交談時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的不同的年齡、職業(yè)、文化程度等運(yùn)用不同的溝通方式。

   （3）護(hù)理體查：在掌握望、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。

    （4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。

   4、分析、整理資料：將收集記錄到的資料按照Fay Abdellah的21個(gè)問(wèn)題分類，或按 Marjory Gordon的11個(gè)型態(tài)分類，但比較常用的是按Abramham Maslow的五個(gè)基本層次需要來(lái)整理分類，然后作出如下推論：

   （1）無(wú)明顯健康問(wèn)題的項(xiàng)目，應(yīng)為病人提供保持和促進(jìn)健康的方法。

   （2）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的項(xiàng)目，包括現(xiàn)存的和潛在的。

    （3）合作性問(wèn)題必須通過(guò)醫(yī)療，護(hù)理及相關(guān)人員的合作來(lái)解決。

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