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關(guān)鍵詞： 強(qiáng)迫癥；心理治療；森田療法
【摘 要】 目的：探討適合我國(guó)強(qiáng)迫癥患者的有效心理療法，方法：在應(yīng)用日本森田療法基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)治療強(qiáng)迫癥過程中的治療原則、實(shí)施過程等進(jìn)行了改進(jìn)。對(duì)80例強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行了治療，同時(shí)采用SCL-90，SDS，SAS和EPQ在治療前后進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果：平均療程64.3±19.7天，痊愈32例，顯著好轉(zhuǎn)28例，好轉(zhuǎn)12例，無效8例，顯著好轉(zhuǎn)率75%；量表測(cè)查結(jié)果表明，患者治療后心理健康水平明顯提高，一些人格特征得到改善�；颊哂袩o強(qiáng)迫行為對(duì)療效無明顯影響。結(jié)論：改進(jìn)后的住院森田療法是治療強(qiáng)迫癥的有效心理療法。
The Modification of Morita Therapy in the Treatment of Obsessive-Compulsive
Disorder and Its Efficacy
【Abstract】Objective: To determine an effective psychotherapy for patients with obsessive-compulsive disorder (OCD) in China. Methods: The principles and procedures of Japanese Morita therapy were modified based on the clinical practice. A total of 80 treatment-resistant inpatients with OCD were treated with the modified Morita therapy. SCL-90, SDS, SAS and Eysenck Personality Questionnaire were assessed before and after the treatment. Results: The mean period of treatment was 64.3±19.7 days. There were 32 subjects cured, 28 improved obviously, 12 improved and 8 unchanged. A significant improvement was noted in the treatment of obsessive and compulsive symptoms and some features of personality. Whether the patients presented compulsive behaviors had no significant influence on the efficacy. Conclusion: The modified Morita therapy may be an effective method in the treatment of patients with OCD in China.
【Key words】obsessive-compulsive disorder psychotherapy Morita therapy
在國(guó)內(nèi)，森田療法治療神經(jīng)癥取得較好療效［1］，但對(duì)于強(qiáng)迫癥，此療法被認(rèn)為主要治療強(qiáng)迫觀念而不適應(yīng)于強(qiáng)迫動(dòng)作［2］。我們?cè)趹?yīng)用森田療法治療強(qiáng)迫癥中嘗試著進(jìn)行了改進(jìn)。
資料和方法
對(duì)象 符合國(guó)際疾病分類第十版(ICD-10)強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者。男54例，女26例。年齡16-64歲，平均29.1±8.9歲。受教育時(shí)間4-19年，平均13.5±3.1年。病程1-21年，其中5年以內(nèi)46例，6至10年以內(nèi)20例，10年以上14例。具有單一強(qiáng)迫癥狀的19例，有兩種強(qiáng)迫癥狀的22例，合并三種以上強(qiáng)迫癥狀的39例。入院時(shí)，69例(86%)接受過系統(tǒng)的藥物和心理治療，25例(31%)住院一次以上；其中62例(78%)服用過氯丙咪嗪，劑量50-300mg/日，平均186±64mg/日。58例(73%)喪失工作和生活能力，病休或輟學(xué)。
治療方法 具體方法見前文［3、4］。針對(duì)強(qiáng)迫癥，我們結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出相應(yīng)的治療方法。患者停服一切藥物≥7天后進(jìn)行治療。
第一期治療指導(dǎo)原則：1、引導(dǎo)患者充分暴露強(qiáng)迫觀念，主動(dòng)聯(lián)想、想像引起焦慮、不安、緊張的思維和情景，任思維自由流動(dòng)。2、指出患者認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤。3、要求患者應(yīng)任強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)的同時(shí)要盡力克制強(qiáng)迫行為。
實(shí)施過程：初期(1-4天)簡(jiǎn)單地在日記中指導(dǎo)患者堅(jiān)持臥床，樹立治療信心，對(duì)強(qiáng)迫行為嚴(yán)重、不能堅(jiān)持臥床的患者，可采取強(qiáng)制措施；中期(5-10天)分別對(duì)不同臨床表現(xiàn)的患者提出相應(yīng)的要求，逐步把治療思想灌輸給患者；引導(dǎo)患者反省自身性格缺陷以及與癥狀的關(guān)系。后期(11天-結(jié)束)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持到底；同時(shí)嘗試克制強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫聯(lián)想、回憶、想象等。臥床期限12-14天。
第二期治療指導(dǎo)原則：1.不要擺脫強(qiáng)迫觀念，而是帶著強(qiáng)迫觀念堅(jiān)持工作；同時(shí)主動(dòng)克制強(qiáng)迫行為，以有益的活動(dòng)替代強(qiáng)迫行為。2、引導(dǎo)患者把注意力投射到各種活動(dòng)中，不要過分關(guān)注強(qiáng)迫思維；指導(dǎo)患者體驗(yàn)工作后愉快的情緒和自信，培養(yǎng)積極、勤奮的生活態(tài)度。
實(shí)施過程：前期(1-3天)主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)各種細(xì)小的工作并動(dòng)手去做好。中后期(4天-結(jié)束)不間斷地從事各項(xiàng)工作，不允許隨便休息，禁止講話、看書報(bào)、雜志等。每日在集體治療會(huì)上向患者強(qiáng)調(diào)積極行動(dòng)的重要性，對(duì)積極、主動(dòng)的行為進(jìn)行表揚(yáng)，對(duì)消極、退縮的行為進(jìn)行批評(píng)，強(qiáng)化其治療思想。治療期限7-10日。
第三期治療指導(dǎo)原則：1.繼續(xù)強(qiáng)調(diào)任強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)，克制強(qiáng)迫行為；同時(shí)，克制因強(qiáng)迫觀念引發(fā)的強(qiáng)迫聯(lián)想、回憶、想象等，指導(dǎo)語是“對(duì)強(qiáng)迫觀念應(yīng)不理、不怕、不對(duì)抗、不逃避，堅(jiān)持行動(dòng)”。2、分析患者擔(dān)心、不安、恐懼的實(shí)質(zhì)，指出患者采取強(qiáng)迫行為、聯(lián)想、想象等的錯(cuò)誤。3、增強(qiáng)患者的意志力、忍耐力和克制力，要求患者真正做到”超越疲勞，超越自我”。4、引導(dǎo)患者以“順應(yīng)自然”態(tài)度去看待事物，培養(yǎng)樂觀、豁達(dá)、開朗的性格，改善猶豫、過分細(xì)致和追求完美的不良性格。
實(shí)施過程：前期(1-7天)指導(dǎo)患者不斷增加勞動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)量，同時(shí)堅(jiān)持二期的輕體力勞動(dòng)和各項(xiàng)要求，不要測(cè)試癥狀的變化。中期(8-21天)繼續(xù)增加活動(dòng)量，并參加一些集體活動(dòng)；引導(dǎo)患者在治療會(huì)上分析強(qiáng)迫癥狀產(chǎn)生的原因以及強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為等之間的關(guān)系，談?wù)撟约旱闹委燇w會(huì)，與其它病人相互交流；醫(yī)生舉出已治愈病人的例子，樹立治療信心。后期主要讓患者主動(dòng)去改善性格中的缺陷，并閱讀有關(guān)森田理論的書籍。治療期限2-4周。
第四期治療指導(dǎo)原則：1.保持積極、勤奮、建設(shè)性的生活態(tài)度。2.運(yùn)用“順應(yīng)自然”原則對(duì)待自身殘余的強(qiáng)迫觀念癥狀。3、樹立自信心，為出院后恢復(fù)正常的社會(huì)生活打下基礎(chǔ)。
實(shí)施過程：繼續(xù)從事輕體力勞動(dòng)，也可看書報(bào)、外出購(gòu)物、游玩等。此期在醫(yī)院為1周，也可讓患者出院后門診或書信定期隨訪。
臨床療效：由不參與治療的兩名主任醫(yī)師單盲評(píng)定，采用常規(guī)的四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
量表評(píng)定：1、疾病癥狀程度評(píng)定量表(SCL-90)；2、抑郁自評(píng)量表(SDS)；3、焦慮自評(píng)量表(SAS)；3.艾森克個(gè)性問卷(EPQ)。采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件。
結(jié) 果
一、臨床療效：6例脫落，男4例，女2例。第一、二期分別脫落4例和2例，納入無效組。平均療程64.3±19.7天。強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫觀念伴隨強(qiáng)迫行為組療效無顯著差異(x2=0.12，P＞0.05)(詳見表1)。
表1 臨床療效評(píng)定(n=80)
強(qiáng)迫觀念為主 強(qiáng)迫觀念及行為 強(qiáng)迫行為為主 總 計(jì) 百分比%
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女
(N=20) (N=11) (N=28) (N=13) (N=6) (N=2) (N=54) (N=26) (N=54) (N=26)
治愈 8 3 12 4 4 1 24 8 44.4 30.8
顯著好轉(zhuǎn) 8 5 9 4 1 1 18 10 33.3 38.5
好轉(zhuǎn) 4 2 4 2 0 0 8 4 14.8 15.4
無效 0 1 3 3 1 0 4 4 7.4 15.4
二、量表測(cè)查結(jié)果：SCL-90、SAS、SDS總分由治療前227.3±65.5，42.1±10.3，47.6±9.4降低為135.9±34.3，27.9±6.2，30.6±7.8，差異顯著(均P＜0.01)。以SCL-90強(qiáng)迫因子減分率與入院時(shí)抑郁因子以及SDS總分進(jìn)行相關(guān)分析，r=0.36,r=0.98，均P＞0.05，提示療效與是否伴有抑郁癥狀無關(guān)。治療后EPQ量表E因子由治療前47.4±8.6增加至55.6±11.5(P＜0.01)，N因子由59.1±13.7降低為48.9±14.7(P＜0.01)，P、L因子無顯著變化；另外治療前59.4%的患者為內(nèi)向型，62.6%為情緒不穩(wěn)定型，治療后降為23.2%和26.5%(P＜0.01)。
討 論
本文患者入院時(shí)癥狀大都較嚴(yán)重，經(jīng)系統(tǒng)藥物或/和心理治療療效不佳。應(yīng)用改進(jìn)的森田療法治療后，臨床顯著好轉(zhuǎn)率為75%，治療前后SCL-90、SDS、SAS結(jié)果表明患者痛苦程度降低，提示對(duì)強(qiáng)迫、情緒癥狀等均有明顯作用，說明此療法是治療強(qiáng)迫癥的有效心理療法。進(jìn)一步分析，患者是否存在強(qiáng)迫行為對(duì)療效影響不大，而在日本卻認(rèn)為強(qiáng)迫行為一般不伴有自我排斥的精神沖突，治療意向薄弱［5］，因此認(rèn)為森田療法不適合治療強(qiáng)迫行為［3］；為何出現(xiàn)如此大的差異?是文化差異所致，還是與我們對(duì)森田療法的改進(jìn)有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。
原森田療法治療核心是“順應(yīng)自然”，可解釋為接受癥狀，發(fā)揮原有的生活欲望，該做什么就做什么，歸納為“忍受痛苦，為所當(dāng)為”［3］。它強(qiáng)調(diào)治療過程中患者的“自發(fā)性萌動(dòng)”，“悟”到對(duì)癥狀采取”順應(yīng)自然”的道理時(shí)便可放棄癥狀。我們體會(huì)這種治療原則對(duì)文化程度較高、理解力較強(qiáng)、生活閱歷較豐富的強(qiáng)迫觀念癥患者療效較好，但對(duì)文化水平低、理解力差、社會(huì)經(jīng)驗(yàn)較少、尤其是強(qiáng)迫行為明顯的患者難以取得較好療效；許多患者即使明白了“順應(yīng)自然”的道理，但對(duì)強(qiáng)迫行為無能為力。我們根據(jù)臨床實(shí)踐進(jìn)行了改進(jìn)，總結(jié)出24字治療方針，即“忍受痛苦，為所當(dāng)為；忍受痛苦，有所不為；尋找痛苦，為所怕為”。簡(jiǎn)要解釋為：患者對(duì)強(qiáng)迫觀念采取任其出現(xiàn)、任其存在的態(tài)度，忍受痛苦，該做什么就做什么，而且要主動(dòng)、積極行動(dòng)，越是出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念越要進(jìn)行有意義的活動(dòng)。對(duì)于強(qiáng)迫行為，應(yīng)“忍受痛苦，有所不為”，即任強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)，堅(jiān)決克制強(qiáng)迫行為，克制因強(qiáng)迫觀念而伴隨的聯(lián)想、回憶等；同時(shí)還要求患者“尋找痛苦，為所怕為”，即在從事有意義活動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)主動(dòng)接觸引起強(qiáng)迫觀念、恐懼、焦慮的對(duì)象，這在初步掌握“順應(yīng)自然”道理，消除部分強(qiáng)迫癥狀后尤其重要，是達(dá)到治愈目標(biāo)的必要條件。
我們體會(huì)到“順應(yīng)自然”實(shí)質(zhì)應(yīng)是對(duì)客觀事物采取任其存在、任其發(fā)展的態(tài)度；人的思維和情緒變化往往不受主觀意志力的支配和控制，而通過主觀努力及意志力能夠控制行為活動(dòng)，因此對(duì)思維和情緒只能采取“順應(yīng)自然”態(tài)度，讓它們像流水一樣自然流動(dòng)，如果想通過主觀努力去轉(zhuǎn)移、減輕或消除它們，就會(huì)阻塞其自然變化，導(dǎo)致內(nèi)心沖突而產(chǎn)生癥狀；強(qiáng)迫行為主要是為了緩解伴隨強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)的焦慮、不安而采取的消極防御措施，強(qiáng)迫行為雖可暫時(shí)減輕焦慮、不安等，但孕育著更大危機(jī)，因?yàn)檫@樣使注意力更加固定在強(qiáng)迫觀念上，形成惡性循環(huán)，從而使癥狀逐步加重，導(dǎo)致病人無力自拔。因此治療強(qiáng)迫癥，就要打破這個(gè)惡性循環(huán)，要求患者面臨強(qiáng)迫觀念的困擾時(shí)積極從事積極、有益的活動(dòng)，以取代強(qiáng)迫行為，這樣就可以戰(zhàn)勝?gòu)?qiáng)迫行為，減輕焦慮、不安，代之以愉快、穩(wěn)定的情緒；成功一次就減少一份對(duì)強(qiáng)迫觀念的恐懼，樹立了自信心，也找到對(duì)付強(qiáng)迫觀念的武器。若持之以恒，強(qiáng)迫觀念逐漸淡化以至消除，而且即使以后再出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念時(shí)，也不過于緊張焦慮了。
強(qiáng)迫癥狀大都是在患者不良的性格基礎(chǔ)上，在一些誘因作用下產(chǎn)生的，因此，要治愈強(qiáng)迫癥，必須盡可能地改善這些不良個(gè)性。為了增強(qiáng)患者的心理素質(zhì)，我們延長(zhǎng)臥床期，在第二期隔斷患者與外界的交流，在第三期中讓患者進(jìn)行超體力的活動(dòng)，并要求患者主動(dòng)接觸以前逃避的對(duì)象，從而提高了忍耐力、克制力和意志力，為更好地克制強(qiáng)迫行為打下基礎(chǔ)。
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