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關鍵詞： 乳腺癌 根治術 放射治療
摘要: 乳腺癌根治術后病人CT圖像送入三維治療計劃系統(tǒng),觀察6 MV X線切線照射及電子線垂直照射胸壁時的劑量分布。包括內乳淋巴結和不包括內乳淋巴結的6 MV X線切線照射無需楔形板;單純電子線垂直照射,即使是6 MeV低能電子線,肺組織受照亦相當嚴重;6 MeV電子線配合皮膚表面填0.5 cm厚組織等效物,肺組織受照較小,皮膚劑量提高,但內乳淋巴結與其表面皮膚劑量不能兩者兼顧;9 MeV電子線配合皮膚表面填不等厚度組織等效物,可使得90%等效劑量包括皮膚、胸壁和內乳淋巴結而肺組織受照很少;對皮膚和內乳淋巴結均需高量照射者,電子線配合皮膚表面填組織等效物垂直照射較X線切線照射有明顯優(yōu)勢。
Chest wall radiotherapy technique and dose distribution for patients of breast cancer after radical mastectomy
Abstract Sending the CT images of the patients of breast cancer after radical mastectomy to CADPLAN 3D TPS, studying the dose distribution of 6 MV X-ray tangential irradiation and different energy electron ray perpendicular irradiation to chest wall. Some results were presented. Including or not including the intramammary lymph. It is not necessary for 6 MV X beam tangential irradiation to chest wall of the patient of brest cancer after radical mastectomy. Perpendicular irradiation by 6 MV electron beam only the irradiation of the lung is serious and the dose of the skin is low. Perpendicular irradiation by 6 MV electron beam with 0.5 cm bolus as compensator, it can reduce the irradiation of the lung and make dose of the skin high but it will reduce the dose of intramammary lymph if above it the skin is overlaid of bolus. Perpendicular irradiation by 9 MeV electron beam with unequal thickness bolus overlaid on the skin,it can make 90% isdose line involving the skin chest and intramammary lymph but the lung which is irradiated is small. If both skin and intramammary lymph need high dose irradiation perpendicular irradiation by electron beam with bolus as compensator has the significant superiority than X beam tangential irradiation.
Key words breast cancer; radical mastectomy; radiotherapy;dose distribution
乳腺癌根治術后,如局部腫瘤較晚,皮膚有水腫、破潰、紅斑或與胸肌固定,腋窩淋巴結有嚴重轉移時,均需作胸壁放療,術后胸壁的厚度一般在1.5～2 cm,原則上可用Co-60或4～6 MV X線作切線照射或或適當能量電子線垂直照射。針對于保留乳腺作放療X線切線照射技術及劑量學問題已有相當完善的研究(1-5。本文旨在對乳腺癌根治術后胸壁放療的不同技術的劑量分布進行探討,以便臨床根據(jù)不同病變情形,選擇最佳治療方案。
表1 乳腺癌根治術后胸壁放療技術與劑量分布
胸壁劑量%內乳淋巴結點劑量（%） 肺組織受照深度(cm)
最大最小平均90%等劑量線70%等劑量線50%等劑量線
6 MV X線切線野（包括內乳點）105.677.392.170～1002.43.03.3
6 MV X線切線野（不包括內乳點）10774.792 1.52.12.5
6MeV10074.489.6＞90 2.73.6 4.5
6 MeV+0.5 cm組織補償塊100 ＞9096.2 50～90 0.51.5 2.0
9 MeV+0.5 cm組織補償塊100＞9097.6 ＞901.53 4.2
9 MeV+不等厚度組織補償塊 100 ＞9097.2＞90～0 1.52.7
1 材料和方法
將乳腺癌根治術后CT圖像送入CADPLAN三維治療計劃系統(tǒng),觀察不同情形X線切線照射和電子線垂直照射時的劑量分布。6 MV X線切線照射分包括內乳淋巴結和不包括內乳淋巴結兩種情形;電子線垂直照射分表面加組織補償和不加組織補償兩種情形,觀察6 MeV和9 MeV兩種能量電子線。內乳淋巴結觀察范圍為患側距體中線2.5～3.6 cm,以健側為標準皮下深度為2.7～3.3 cm的一個小區(qū)域。肺按0.3 g/cm3作密度校正。
2 結 果
表1給出了不同照射技術的劑量分布情況。
6 MV X線切線野照射,劑量歸一點取在切線野間距的一半處,胸壁最小劑量出現(xiàn)在皮膚表面處。在皮膚表面填充組織補償塊可以提高皮膚劑量,但對其它部位劑量無顯著影響。電子線照射,機架一般旋轉25度左右以達到垂直照射目的,劑量歸一到最大劑量點。單純6 MeV電子線照射時,胸壁最小劑量出現(xiàn)在空氣間隙較大的皮膚表面。皮膚表面填充0.5 cm厚組織補償塊后,皮膚劑量提高,但內乳淋巴結及其表面皮膚劑量不能兼顧。內乳點處表面皮膚填充組織補償塊,則內乳淋巴結觀察范圍劑量由原來的＞90%降至50～90%之間。9 MeV電子線加不等厚度組織補償塊照射技術,只是在照射范圍內,肺組織處表面皮膚填充1 cm厚組織補償塊,其余皮膚表面填充 0.5 cm厚組織補償塊其等劑量線分布見圖1。
3 討 論
乳腺癌根治術后,靶區(qū)形狀已不再可看作不等邊三角形(5,基本上為帶有一定弧度、起伏不大的斜坡,且胸壁厚度一般不足2 cm,X線切線照射無需楔形板,這樣使得在整個照射范圍內,高劑量集中在胸壁而肺照射區(qū)劑量略低,由于胸廓前后徑上下大小不一,小機頭旋轉一定角度有利于減小肺部組織受照范圍。
電子線垂直照射,即使采用6 MeV的低能射線,肺組織受照也相當嚴重,因此,單純的電子線垂直照射不足取。但對于皮膚需高量照射者,輔以表面填充組織補償塊,有利于進一步提高皮膚劑量,還能大大減少肺組織受照。對于6 MeV電子線,若內乳淋巴結處表面皮膚無浸潤,可采取該處不加組織補償塊以保證內乳淋巴結劑量;反之,6 MeV電子線不能滿足劑量要求,需采用9 MeV電子線,此時,為保證肺組織免受過量照射,可采用不等厚度填充組織補償物技術,即將內乳淋巴結以外的胸骨區(qū)體表的組織補償物厚度由0.5 cm增至1 cm,劑量分布相當理想。
文獻(6建議術后胸壁放療電子線能量以6～8 MeV為宜,文獻(7則建議9～12 MeV電子線為宜�？紤]到西方人較中國人往往體形大且肥胖,因此本文的研究結果對中國人取文獻(7的下限與文獻(7的建議更相一致。
對于行根治術后胸壁放療者,相當大比例病人內乳淋巴結和皮膚均需高量照射。包括內乳淋巴結在內的切線照射技術,雖然可配合皮膚表面填充組織補償物改善皮膚劑量,但肺組織受照范圍大,內乳淋巴結劑量也不十分確定;不包括內乳淋巴結的切線照射技術,可用組織補償塊提高皮膚劑量,但內乳淋巴結需另設野補照,增大了治療的復雜性,也增添了病人的經(jīng)濟負擔。選擇適當?shù)钠つw表面填充物技術和適當能量的電子線垂直照射,不僅照射技術簡單,整個靶區(qū)包括皮膚和內乳淋巴結劑量分布均勻,還可以最大限度地保護肺組織受照。
4 結 論
根治術后胸壁放療病人,6 MeV X線切線照射無需楔形板。單純電子線垂直照射不足取。電子線照射配合組織補償塊的應用,有利于保護肺組織受照,減少放射性肺炎發(fā)生幾率。對皮膚和內乳淋巴結均需高量照射者,電子線配合組織補償塊的應用,較X線切線照射有明顯優(yōu)勢。
參考文獻
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