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肝臟外科技術的發(fā)展
發(fā)布時間： 2003-12-15 作者：黃志強
[關鍵詞] 肝臟 外科技術
1 歷史的步調
至19世紀的末期，通過動物實驗研究，已經確立通過肝實質切開是可行的，切
除肝臟的3/4后，動物仍可活存，并且余肝可以再生以達到其原來的體積。Carl L
angenbuch(1888)被認為首先施行成功的肝左葉切除，但Langenbuch的“病人”是
一30歲的婦人，因為腹痛而剖腹，他發(fā)現(xiàn)在肝左葉上的一腫塊，將其蒂部結扎后，
切除重370g的組織，術后認為是由于束腰過緊肝受壓迫所致，但手術后發(fā)生肝門處
血管出血，Langenbuch又為其做了第二次手術，病人終歸治愈了。因此，Langenb
uch被認為是有目的地施行肝切除術的第一位外科醫(yī)生。Lucke(1891)首次報告從肝
左葉切除一腫瘤而Wendel(1911)則切除肝右葉。William William Keen(1899)被認
為是第一位行肝切除術的美國外科醫(yī)生，當時他報告了3個成功的手術病例。
現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，已經容許進行廣泛的肝切除術。今日的肝外科醫(yī)生必須
是有高超技巧的解剖學家，熟知人體的生理與代謝過程，并有廣闊的現(xiàn)代科學技術
的知識，以求手術能達到良好的結果。人體的肝臟外表上是渾然的整體，以往一直
把鐮狀韌帶作為肝臟的左、右分界，直至1888年Rex通過幾具哺乳類動物的肝臟腐
蝕標本觀察，指出門靜脈左、右分支構成肝臟的兩葉。1898年Cantlie發(fā)現(xiàn)人的肝
左右葉是對等份，由通過膽囊窩至下腔靜脈窩的平面分開，所以后來稱此線為Rex
-Cantlie線。隨著對肝臟解剖的初步認識，外科醫(yī)生便開始行動。1909年VonHabe
rer結扎肝左動脈切除肝左葉；1911年Wendel在肝門外結扎右肝動脈和右肝管沿Ca
ntlie線切除肝右葉，于是開始了解剖學與外科學的結合而推動肝外科發(fā)展。隨后
，Wangensteen(1945)在阻斷入肝血流下切除肝右葉；Lortat-Jacob(1952)、Quat
tlebaum,Pack等均相繼在控制肝血流下切除肝右葉。
2 肝臟的出血與止血
貫穿著整個肝臟外科的問題是“出血”與“止血”。肝臟象是一團充滿血液的
“海綿”，不管你是如何碰她一下，總會流血，并且流個不止。多少年來，外科醫(yī)
生對此已傷透了腦筋，曾試過了不知多少法子來止血，有些方法在當前看起來甚至
是可笑的。
直至1908年，Pringle在美國的《外科年鑒》雜志(Annals of Surgery)上發(fā)表
了一篇文章，名為“肝外傷止血札記”(Notes on the arrest of hepatic hemor
rhage due to trauma.)，報告了8例肝外傷病人，4例在手術前已死亡，1例拒絕手
術，3例施行了剖腹術，手術時Pringle用他的拇指和手指捏著肝蒂以暫時停止出血
使傷處能夠看得清楚，雖然此3例病人皆隨后死亡，但Pringle用了3只兔子做實驗
來證明他的設想是正確的。Pringle的論文發(fā)表后，很快便得到了響應，此一止血
方法便成為肝臟外科的突破，至今仍然常用，并被后來稱為Pringle手法(Pringle
’s maneuver)。1953年Rafucci通過犬的實驗，提出了犬可以安全地耐受肝門血流
阻斷15 min。這個標準一直仍然是臨床上所采用的依據(jù)，但事實證明臨床上常溫下
肝門阻斷時限可達60 min，甚至多長時間是極限，仍然不大確定。在50年代，Chi
ld花費了多年的時間去研究阻斷門靜脈和肝動脈的影響問題，他發(fā)現(xiàn)對門靜脈阻斷
的耐受性，不同種屬的實驗動物間有很大差異，如兔、犬、貓不耐受長時間阻斷門
靜脈，但猴子卻能長時間生存。Child并報告2例病人結扎門靜脈后并無不良結果。
Child在1954年發(fā)表對肝臟血循環(huán)研究的專著中指出他在19個猴子(Macaca mulatt
a monkey)的實驗中有13個耐受了肝動脈結扎，并且不用抗生素治療。因而這些研
究給Pringle肝門阻斷的安全應用打下了理論基礎。
歷來實際需要便是理論研究的最有力的刺激劑，肝外科的開展，外科醫(yī)生需要
對肝臟的內部解剖有進一步了解。1951年瑞士的Hjortsj［1］首次建立了肝臟管道
鑄型腐蝕標本和膽管造影的研究方法，經過10例的觀察提出肝動脈和肝膽管呈節(jié)段
性分布，并將肝臟分成內、外、后、前、尾共5個段。后來，Healey and Schroy［
2］的進一步研究亦證實Hjortsj的發(fā)現(xiàn)，在肝內門靜脈的分布亦相同，并根據(jù)通常
的解剖學命名原則提出肝臟的分段命名系統(tǒng)。Couinaud再從肝靜脈的分布，提出肝
臟的功能性分段［3］。解剖學研究結果證明肝臟是一分段性器官，每一肝段都有
它的單獨管道系統(tǒng)，可以作為一個外科切除單位。肝臟解剖學的研究，反過來亦促
進了肝外科的發(fā)展。國內，上海第二軍醫(yī)大學吳孟超等在50年代時亦進行肝臟的解
剖學研究。
50年代中期時，Goldsmith and Woodburne［4］強調肝葉切除術應嚴格遵循肝
臟內部的解剖，因而提出規(guī)則性肝葉切除術的概念(regular hepatic lobectomy)
。50年代后期，Quattlebaum and Quattlebaum［5］強調廣泛肝切除手術的要素，
包括：充分顯露、入肝血管結扎、完全游離肝臟、鈍器分離肝實質。這些處理觀點
至今仍然很有重要性。
不論你如何熟悉肝臟解剖，但切開肝臟時總要出血，如何減少失血，切肝時不
要碰傷大血管，這是人們的共識。Quattlebaums主張用鈍器以斷肝，但此概念亦已
見于早期的肝外科。各種以鈍性斷肝保存肝內主要血管的方法都曾用過，如曾有推
薦用指甲，Tong That Tung(越南河內)在控制肝血流下鈍性斷肝，Oglivie用血管
鉗夾，Quattlebaum用手術刀柄，林天佑(中國臺灣)用手指捏碎肝組織，亦是現(xiàn)在
所用的指捏法(finger fracture technique)［6］。近10多年來亦出現(xiàn)用來減少血
管出血的專門斷肝器械，如用得最廣的“超聲刀”(CUSA)，另外，尚有“水刀”［
7］、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝斷面上出血的止血
者則有高頻電凝、紅外線凝固止血器、氬氣束、“激光刀”、等離子刀、微波止血
器、各種形狀的肝鉗、肝止血帶等器械和工具；藥物方面則有如可吸收止血纖維、
纖維蛋白原、凝血酶原、膠原蛋白、大分子聚合物制品等，真可謂“洋洋大觀”，
這些新的止血方法的出現(xiàn)，總是伴隨肝臟外科的發(fā)展，而在這方面發(fā)展尚未有窮期
。
Une［8］比較了“水刀”(Water Jet Disector)與“超聲刀”(Cavitron Ult
rasonic Surgical Disector,CUSA)在總共68例病人肝切除術中使用的優(yōu)缺點，認
為在切肝時的失血量、手術時間上，兩者沒有明顯差別，但是感到“水刀”因將組
織屑沖掉，故能得到更清楚的手術野，在有肝硬化的病人中，切肝亦較容易，且其
優(yōu)點是設備較便宜較易維護和使用安全，故認為“水刀”可作為“超聲刀”的替代
用品。液體是用生理鹽水。但香港中文大學劉永怡教授在討論中認為“水刀”雖有
使手術野更清楚的作用，但高壓水柱噴濺所形成的微粒可污染手術室環(huán)境和威脅工
作人員，因為肝癌病人多有乙型或丙型肝炎病毒感染，另外，曾有過用“水刀”切
肝時發(fā)生空氣栓塞的報告。Rau［9］希望減少切肝時的失血，將生理鹽水改成為高
滲鹽水，以增強其導電性能，并在水槍上安裝高頻電流，可以隨時啟動凝固止血效
應，不需要更換器械以節(jié)省時間。
3 肝耐受缺血時限
在肝門阻斷下手術可以不出血，但肝血流阻斷能持續(xù)多久?
董家鴻［10］用大鼠做實驗，避免門靜脈阻斷的血流淤滯，證明大鼠可以安全
阻斷90 min，那么在臨床上呢?大量的臨床實踐證明肝門阻斷時間在15-20 min之內
是安全的，但是對于廣泛的和復雜的肝切除手術，這安全限度內的時間不免太短，
所以多次的20 min阻斷間隔5-10 min的開放血流，從臨床實踐上亦證明是有效的。
Elias［11］在112例肝癌肝切除術病人中，有20例的累積阻斷時間超過90 min(平
均109 min)，而每次持續(xù)阻斷不超過20 min，其中2例為中肝葉切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ
segments)的復雜手術，有2例的阻斷時間超過140 min。結果20例無手術后30 d內
死亡，手術后的肝功能改變亦未見有顯著差異。Elias認為多次的間斷肝門阻斷可
用于肝實質不正常(常是曾經肝動脈栓塞化療后)、中肝葉切除有廣大的肝斷面者，
以減少手術中失血量。
分次阻斷入肝血流雖然是安全的，但在每次恢復血流時，仍不免增加失血量。
究竟人體肝臟能耐受多長的缺血時間呢?以往的15 min時限只是從狗的實驗資料引
申過來的，如Child所提出，不同種屬動物之耐受阻斷時間大有差別。一些文獻報
道肝門阻斷(portal triad clamping，PTC)或肝血管隔離(hepatic vascular exc
lusion，HVE)的安全時限可以達到60 min。
4 肝血流阻斷中的全肝血管隔離
Heaney(1966)首先提出全肝血管隔離(total hepatic vascular exclusion)下
施行肝切除術的概念［12］。手術時鉗夾肝門、肝上、肝下下腔靜脈，并同時阻斷
腹主動脈。Huguet 1978年曾使用此方法，病人當中包括有肝硬化肝癌切除，但手
術死亡率較高，達28%(發(fā)生在肝硬化病人)。Bismuth［13］(1989)將此方法用于5
1例病人，總手術死亡率下降至20%，平均肝血流阻斷時間不超過50 min(46.5 min
)，并認為不需要阻斷腹主動脈、不要用于肝硬化的病人。肝臟的低溫灌注(Fortn
er，1974提倡)也是不需要的，因為手術過程中體溫會自然降低，有時反而降得太
低，所以Huguet在手術時使用電熱毯以調控體溫。此后全肝血管隔離切肝的方法使
用日多。
Huguet(1992)指出肝切除術雖然現(xiàn)已廣泛使用，但是，當巨大腫瘤位于肝臟中
央部或靠近下腔靜脈及肝靜脈時，一般不宜用常規(guī)方法切除或者手術的危險性很大
。常規(guī)手術的主要危險是可能撕破肝后下腔靜脈或肝靜脈發(fā)生大量失血及空氣栓塞
。肝血管隔離可防此并發(fā)癥。肝血管隔離的要點是確實控制下腔靜脈的腹膜后分支
。Emre［14］(1992)用全肝血管隔離下肝切除治療16例肝臟巨大腫瘤的病人，腫瘤
的平均直徑為10.7 cm，結果有2例死亡，作者強調血管隔離務必完全，在肝門部的
眾多細小側支血管若未完全阻斷仍會使切肝時有多量出血，甚至失血量比未阻斷者
更大，因此采用寬的無創(chuàng)血管鉗來阻斷肝十二指腸韌帶更為有效。
Huguet［15，16］的方法是手術病人在仰臥位，使用電熱毯以避免體溫過低，
雙側長的肋緣下切口，沿中線向上伸延至劍突下，若腫瘤體積很大，顯露肝上下腔
靜脈困難者，則以聯(lián)合右側第7或8肋間切口較為合適，充分游離肝臟的各韌帶和粘
著是此手術的重要步驟。阻斷肝十二指腸韌帶時，應注意有無異位左肝動脈(來自
胃左動脈)；肝下下腔靜脈在高位阻斷，應在右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈以上平面
；肝上上腔靜脈分離清楚，繞過一吊帶，當有巨大的腫瘤時，顯露肝后下腔靜脈側
壁往往是困難的所在，因而右胸腹聯(lián)合切開對此很有幫助。在下腔靜脈上、下方鉗
夾的兩把止血鉗最關重要，要求兩把鉗尖要對攏以將下腔靜脈血流隔離。切肝前不
需做肝門部解剖，但是為了減少阻斷時間，我們和國內一些作者均主張先解剖肝門
，把阻斷放在最后步驟［17，18］。Huguet在53例肝切除術病人采用持續(xù)阻斷的方
法，比較阻斷時間超過1 h 15例與阻斷在1 h以下者，未見長時間阻斷對手術后死
亡率和并發(fā)癥率、肝功能改變之間有何明顯影響，因而作者提出肝缺血耐受時間有
無極限?Hannoun［19］(1993)對34例廣泛肝切除術病人手術中一次持續(xù)阻斷肝血流
60 min以上的回顧性分析，其中，15例同時阻斷肝上和肝下下腔靜脈，術中注意防
止低體溫，結果一次持續(xù)阻斷時間平均為73.6 min，阻斷時間最長的1例達127 mi
n，因為手術困難的關系，術中病人體溫平均為35℃，術后肝功能不全與阻斷的時
間無明顯關系，全組無1例手術后30d內死亡。因而Hannoun得出的結論是在無肝硬
化的病人，一次持續(xù)阻斷時間可以到90 min；但是，若估計阻斷時間要到120 min
時，則建議UW(University of Wisconsin)肝保存液低溫灌注。
5 體外肝切除術
隨著肝移植技術的成熟和體外腎臟手術的啟示，德國漢諾威的Pichlmayr［20
］于1988年時開始第一例采用Fortner［21］的肝臟冷卻灌注體外肝切除術，欲以
能夠達到更徹底的腫瘤切除和在一些病人免除肝移植術，至1990年時已做了11例手
術。當時尚是初步報道，對此手術的意義尚難評說，不過在該報告內已經顯示所有
的黃疸患者(共4例)皆沒有好結果，屬于手術失敗，而肝臟腫瘤(肝轉移癌)的效果
則要好些。冷卻灌注下體外肝切除術的技術上要求比原位肝切除術更為復雜，所以
能夠用體內切除方法完成手術者，一般均不選擇體外切除。
由于體外肝切除和自身肝再植的復雜技術與費時，法國的Sauvanet［22］(19
94)提出簡化的離體肝外科技術。此手術的要點是不切斷肝門管道結構、門靜脈內
插入導管低溫灌注、門靜脈-下腔靜脈血體外轉流、肝上下腔靜脈分離至心包處以
利再吻合，切斷肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈，當將兩端下腔靜脈切斷后，肝臟便
可以移出體外(僅有門管結構相連)，有利于切除一般方法難以切除的腫瘤。作者做
了5例收到較好效果。進一步簡化手術，但目的在于解決侵入肝靜脈和肝后下腔靜
脈的腫瘤切除，Hannoun提出的離體在位(Ex-situ In-vivo)的肝切除術。國內董家
鴻［23］(1996)用全肝血液轉流及冷卻灌注下半離體肝臟切除術治療侵及下腔靜脈
及肝右靜脈的肝細胞癌，病人有輕度肝硬化，手術后曾有一過性的肝功能不全。
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