兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2016年第14期
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】?jī)嚎撇∈分攸c(diǎn)有哪些？
二、【問(wèn)題】體格檢查的具體包括哪些？
具體解答：
一、兒科病史重點(diǎn)有
正確的治療取決于正確的診斷，正確的診斷則依賴詳細(xì)的病史采集、全面的體格檢查和必需的實(shí)驗(yàn)室資料的綜合分析。由于小兒的年齡特點(diǎn)及處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的階段，病史收集的重點(diǎn)和體格檢查的方法、程序、內(nèi)容等方面都與成人有所不同。
（一)病史詢問(wèn)與記錄詢問(wèn)內(nèi)容
1.―般項(xiàng)目 正確記錄患兒姓名、性別、年齡（采用實(shí)際年齡，新生兒記錄天數(shù)，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月)、種族、父母或撫養(yǎng)人姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址及電話或其他聯(lián)系方式、代述病史者與患兒的關(guān)系及病史可靠程度。
2.主訴 即來(lái)院就診的主要原因、發(fā)病情況和時(shí)間。
3.現(xiàn)病史 為病歷的主要部分。
4.個(gè)人史 包括出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史，詢問(wèn)時(shí)根據(jù)不同年齡和不同疾病各有側(cè)重。
5.既往史 包括以往疾病史、預(yù)防接種史。
6.家族史 了解家庭中有無(wú)遺傳性、過(guò)敏性或急慢性傳染病。父母是否近親結(jié)婚，母親各次分娩情況、同胞的健康狀況（死亡者應(yīng)問(wèn)清死亡原因及年齡家庭成員健康狀況，家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境等)。
二、體格檢查的具體內(nèi)容
1.―般狀況
2.一般測(cè)量 包括：體溫、呼吸、脈搏、血壓；身長(zhǎng)、體重、頭圍、胸圍等。
（1)體溫：可根據(jù)小兒的年齡和病情酌情選用測(cè)溫方法：①口腔測(cè)溫法，準(zhǔn)確而方便，測(cè)試3分鐘，37.5℃以下為正常，適用于神志清楚能配合的＞6歲小兒；②肛門內(nèi)測(cè)溫法，測(cè)溫時(shí)間短而準(zhǔn)確，小兒取側(cè)臥位，下肢屈曲，將已涂潤(rùn)滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門內(nèi)3～4cm，測(cè)溫2分鐘，36.5～37.5℃為正常，1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童或昏迷、休克患兒可使用肛表；③腋下測(cè)溫法，腋下測(cè)溫較口腔測(cè)溫及肛門測(cè)溫安全、方便，但測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng)，將消毒的體溫表水銀頭放在小兒腋窩中，使上臂壓緊腋窩，測(cè)試4～5分鐘，36～37℃為正常；④耳內(nèi)測(cè)溫法，正確、快速、不會(huì)造成交叉感染，但儀器價(jià)格較高。
（2)呼吸、脈搏：應(yīng)在小兒安靜時(shí)進(jìn)行。各年齡小兒呼吸脈搏正常值見(jiàn)表。
各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)（次/分)
| 年齡 | 呼吸 | 脈搏 | 呼吸：脈搏 |
| 新生兒 | 40～45 | 120-140 | 1：3 |
| ＜1歲 | 30～40 | 110～130 | 1：3～4 |
| 2～3歲 | 25～30 | 100～120 | 1：3～4 |
| 4～1歲 | 20～25 | 80～100 | 1：4 |
| 8～14歲 | 18～20 | 70～90 | 1：4 |
（3)血壓：測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)根據(jù)不同年齡選擇不同寬度的袖帶，袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2/3，過(guò)寬者測(cè)得血壓值較實(shí)際為低，過(guò)窄者則較實(shí)際為高。新生兒和小嬰兒可用多普勒超聲監(jiān)聽(tīng)儀測(cè)定收縮壓，或用簡(jiǎn)易的潮紅法測(cè)量。小兒年齡愈小，血壓愈低，不同年齡小兒血壓正常值可用公式推算：收縮壓（mmHg÷7.5=kPa)=80十（年齡×2)；舒張壓=收縮壓的2/3～1/2。
3.皮膚和皮下組織。
4.淋巴結(jié) 檢查淺表淋巴結(jié)大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、有無(wú)粘連、壓痛等。
5.頭部 ①頭顱；②面部；③眼、耳、鼻；④口腔：牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)。咽部檢查放在體檢最后進(jìn)行。
6.頸部。
7.胸部。
（1)胸廓。
（2)肺：因小兒胸壁薄，叩診反響較成人清，叩診時(shí)用力要輕或可用直接叩診法，用兩個(gè)手指直接叩擊胸壁。聽(tīng)診時(shí)正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音。
（3)心：望診時(shí)觀察，心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和搏動(dòng)范圍，正常小兒搏動(dòng)范圍在2～3cm2之內(nèi)，肥胖嬰兒不易看到心尖搏動(dòng)。各年齡小兒心界參考表。小兒心臟聽(tīng)診應(yīng)在安靜環(huán)境下進(jìn)行，聽(tīng)診器的胸件要小。小嬰兒第1心音與第2心音響度幾乎相等；隨年齡的增長(zhǎng)，心尖部第1音較第2音響，而心底部第2音超過(guò)第1音。小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第2音響（P2＞A2)，有時(shí)可出現(xiàn)吸氣性第2心音分裂。學(xué)齡前期及學(xué)齡兒童常于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽(tīng)到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。
各年齡小兒心界
| 年齡 | 左界 | 右界 |
| ＜1歲 | 左乳線外1～2cm | 沿右鎖骨旁線 |
| 2～5歲 | 左乳線外1cm | 右胸骨旁線與右胸骨線之間 |
| 5～12歲 | 左乳線上或乳線內(nèi)0.5～1.0cm | 接近右胸骨線 |
| ＞12歲 | 左乳線內(nèi)0.5～1.0cm | 右胸骨線 |
8.腹部 正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～2cm處捫及，柔軟無(wú)壓痛，6～7歲后不應(yīng)再觸及。嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。
9.脊柱和四肢。
10.會(huì)陰、肛門和外生殖器。
11.神經(jīng)系統(tǒng)根據(jù)病種、病情、年齡選擇必要的檢查。
（1)一般檢查。
（2)神經(jīng)反射：新生兒期特有的反射，如吸吮反射、擁抱反射、握持反射是否存在。有些神經(jīng)反射有其年齡特點(diǎn)，如新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能引出，但跟腱反射亢進(jìn)，并可出現(xiàn)踝陣攣；＜2歲小兒Babinski征可呈陽(yáng)性，但一側(cè)陽(yáng)性、一側(cè)陰性則有臨床意義。
（3)腦膜刺激征：正常小嬰兒由于在胎內(nèi)時(shí)屈肌占優(yōu)勢(shì)，故生后頭幾個(gè)月Kernig征和Brudzinski征也可呈陽(yáng)性。
體檢記錄方法
體格檢查項(xiàng)目雖然在檢查時(shí)無(wú)一定順序，但結(jié)果記錄應(yīng)按上述順序書寫；不僅陽(yáng)性體征均應(yīng)記錄，重要的陰性結(jié)果也要記錄。
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