桂枝湯：本方在《
傷寒論》中具有重要的地位。被稱為“群方之首”。其臨床應(yīng)用頗為廣泛，功效顯著，為歷代醫(yī)家所重視。建國以來有不少學(xué)者對其臨床運用做諸多報道，但對其藥理作用的研究報道尚不多見。富杭育氏為探討其實驗藥理作用，從仲景“太陽病，
頭痛，
發(fā)熱，惡風(fēng)，
桂枝湯主之”的經(jīng)方出發(fā)，選擇流感病毒感染、抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱等指標，作為實踐觀察。結(jié)果提示：①桂枝湯能抑制流感病毒所致肺病變的發(fā)展；②25.32g/kg桂枝湯的作用強度相當(dāng)于100mg/kg的阿斯匹林；③桂枝湯有一定的鎮(zhèn)痛作用，且呈明顯的量效關(guān)系；④桂枝湯具有降溫作用。盧長安氏為探討桂枝湯對機體免疫功能的影響，就其對正常動物和免疫抑制或亢進動物，作了進一步研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)桂枝湯對正常機體免疫功能無明顯影響，對因感染而免疫抑制或因藥物所致免疫亢進的動物，則具有雙向調(diào)節(jié)，使之趨于正常。研究表明：桂枝湯對流感病毒所致機體水平低下的循環(huán)抗體之一－溶血素有調(diào)節(jié)其恢復(fù)原樣作用；能使流感病毒感染而免疫功能受抑制動物恢復(fù)到正常。桂枝湯的解肌退熱、調(diào)和營衛(wèi)功能，可能與機體免疫機能有關(guān)。魏得煌氏等報道本方具有增強機體免疫功能作用，實踐研究表明，本方有提高小鼠巨噬細胞吞噬率與吞噬指數(shù)，且吞噬細胞能力隨服藥次數(shù)及日數(shù)而增加。本方能增加抗體及提前產(chǎn)生抗體，但在早期反有抑制抗體的現(xiàn)象。實驗也證明本方“調(diào)和營衛(wèi)”之科學(xué)性，對免疫功能過低或過高引起的疾病有治療作用，具有免疫防御機制，并在防御機制中起調(diào)整作用。免疫功能是防御疾病、防止傳變的重要屏障系統(tǒng)，可能與中醫(yī)學(xué)“衛(wèi)”和“營”有聯(lián)系，免疫功能亢進或低下，均不利于機體。盧氏通過觀察桂枝湯的作用，再一次發(fā)現(xiàn)，桂枝湯對正常動物的免疫功能無明顯影響，對免疫抑制狀態(tài)的動物，或免疫功能增設(shè)的動物，則有使之正�；淖饔�，似乎符合“陰平陽秘，精神乃至”的原理。富杭育氏對抗流感病毒性
肺炎進行了藥理研究，以本方對致病實驗動物模型小鼠口飼給藥，能抑制流感病毒所致肺病變的進展。并通過對小鼠流感
病毒性肺炎抑制作用的實驗，提示本方對小鼠流感病毒性肺炎有緩解作用。田安民氏等報道本方對實驗動物有解熱作用，75%桂枝湯溶液使發(fā)熱
兔肛溫降低0.70℃，使小鼠正常皮膚溫度降低8.13%，與對照組相比有明顯差異。實驗提示本方可使汗腺分泌，還與鎮(zhèn)痛作用及中樞性降溫作用有關(guān)。其降兔肛溫和小
鼠皮膚溫度作用的對數(shù)劑量－效應(yīng)和降溫效應(yīng)－消除時間之間呈現(xiàn)顯著相差關(guān)系。富氏的實驗結(jié)果還說明無毒或弱毒引起的發(fā)熱反應(yīng)均屬桂枝湯證治范圍。桂枝湯為治療太陽病中風(fēng)之主方，太陽病發(fā)生的一個主要方面是衛(wèi)陽不足，外邪乘虛而入，邪正相爭，營衛(wèi)失常而致病。調(diào)和營衛(wèi)是桂枝湯重要功能特點，有人認為，調(diào)和營衛(wèi)包含雙向調(diào)解作用。而盧氏認為桂枝湯對體溫和腸蠕動存在著與一定病理狀態(tài)相聯(lián)系的雙向調(diào)節(jié)作用。鄭偉氏認為外感發(fā)熱乃邪未盡解，邪戀肌腠，致使營衛(wèi)不和而發(fā)熱，用本方以解肌退熱，所治病例均在服藥1劑后熱妙手空空，2劑后諸癥悉除，曾慶驊氏，根據(jù)辯證治療原則，對癥見惡風(fēng)發(fā)熱，有汗身痛者，用本方治療均獲痊愈。張慧中氏以本方治療150例流行性
感冒，對感冒初起惡寒發(fā)熱，
自汗而四肢
關(guān)節(jié)痛者，治宜調(diào)和營衛(wèi)者收效滿意，葉治范氏以本方加
黃芪治療95例流感患者，對其中的67例惡寒頭痛，鼻流清涕，自汗惡風(fēng)，無大熱，脈浮緩者，予以本方治療獲良效，王孝瑩氏以本方加
竹葉、
川斷治療絕經(jīng)育后低熱自汗，認為本病系因術(shù)后傷及沖任，衛(wèi)陽被擾，營衛(wèi)推敲所致。治宜調(diào)和營衛(wèi)，兼固沖任。服本方3劑后精神好轉(zhuǎn)，自汗、低熱也明顯改善。林宗廣氏治療68例不明原因之低熱，以本方治愈5例證屬營衛(wèi)不和者。嚴肅氏治療1例5歲兒童不明原因發(fā)熱持續(xù)23天，辯證為營弱衛(wèi)強，營衛(wèi)不和，風(fēng)邪所擾之傷寒表虛證。施用本方1劑后，并稍喂稀粥，避風(fēng)寒，盡劑后遍身縶縶，爾后熱退汗止。田安民氏等提出本方有較強的抗炎及鎮(zhèn)痛作用和明顯的抑制腫脹作用。勞崇耀氏以本方加
羌活、
姜黃、
威靈仙、
薏苡仁、
川烏治療癥屬寒濕之邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血通行受阻之痛痹者，每服藥2劑疼痛明顯減輕，連服六劑疼痛消失獲愈。何宏邦氏以本方加黃芪、
當(dāng)歸治療老年體弱肩背痛者，有緩解疼痛作用，經(jīng)1周調(diào)理治療，左臂抬舉自如。又以本方加
牛膝、
杜仲、川斷、
巴戟天、當(dāng)歸、
紅花治療腎虛沖脈瘀滯之足跟痛者，服藥月余而獲愈。加牛膝、黃芪、制
附子、
細辛治療腰膝冷痛，服藥1劑后下肢冷感改善，1周后消失。龔瓊模氏以
白虎湯加桂枝為基礎(chǔ)方加減治療12例活動性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其中病程長達29年之久，平均用藥11天，服藥2劑體溫下降，疼痛減輕，6－10劑體溫恢復(fù)正常，12例均獲痊愈。易萬德氏同樣以白虎湯加桂枝湯治療熱痹28例，癥狀均有關(guān)節(jié)腫痛，局部灼熱，舌質(zhì)紅等。每日服藥1劑，重者服2劑，晝夜服，若疼痛日輕夜重加
桃仁、紅花；
便秘加
大黃；筋脈不利加
地龍、
蠶沙；盛加
木通、
茵陳；高熱不退去桂枝加水
牛角、
丹皮；病在上肢加
姜黃；病下肢加牛膝。結(jié)果：28例中痊愈22例，好轉(zhuǎn)5例，均例，總有效率達96.4%。另有富抗育氏等為探討復(fù)方諸藥味共同煎煮和方中諸藥分別煎煮，再混合成方等不同煎煮方法對藥效的影響，以桂枝湯為對象，就其對流感恢復(fù)正肺炎，炎性滲出、腫脹的形成發(fā)展和鎮(zhèn)痛等功效進行了實驗觀察，結(jié)果提示：①分、合煎的桂枝湯對小鼠流感病毒性肺炎有緩解作用，均具量效關(guān)系，但合煎的效果強于分煎的效果；②分、合煎的桂枝湯能抑制毛細血管通透性，均具量效關(guān)系；而合煎藥液抑制血管通透性的作用顯著強于分煎；③分、合煎均能抑制腫脹的形成和發(fā)展，而合煎者作用顯著強于分煎。由此說明復(fù)方中藥味了共同煎煮和各藥味分別煎煮后混合使用，在藥效上會有所差別，這對正在探討的中藥湯劑劑型改革乃具有啟迪意義。
－－－－－－－－－－－其經(jīng)驗可為醫(yī)者鑒。
－－－－－－－－－－－論經(jīng)方的配伍、劑量與時效
劉傳珍 周麗華
(寧波市江北區(qū)人民醫(yī)院 315020)
摘要 本文探討了經(jīng)方配伍的特點：組方嚴密，加減靈活，巧用藥對。合方則動態(tài)調(diào)方，變化規(guī)范。本文又探討了經(jīng)方的劑量運用，劑量不同，功用迥異，服量不同，作用有異。體質(zhì)強弱，劑量亦殊。最后闡述了經(jīng)方的時效原則，服藥時間和次數(shù)不同適應(yīng)不同病癥。煎藥時間不同影響藥效。按時辰服藥，療效更好。
關(guān)鍵詞 中藥配方、劑量、經(jīng)方
醫(yī)圣張仲景著寫的《傷寒論》和《金匱要略》的方劑，一般統(tǒng)稱為經(jīng)方。經(jīng)方相對于時方而言，因藥味相對較少，故應(yīng)用難以掌握，有鑒于此，本文總結(jié)了經(jīng)方的配伍、劑量與時效等規(guī)律與特點，以便合理運用經(jīng)方，提高經(jīng)方的療效。
1．經(jīng)方的配伍
1.1 經(jīng)方配伍的規(guī)律：歷代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方配伍具有以下特點：（1)方證對應(yīng)嚴密，組方章法鮮明：在仲景的《傷寒雜病論》中常常出現(xiàn)以方概證如桂枝湯證、小
柴胡湯證等；仲景方的適應(yīng)證也非常明確，真正做到有是證用是方；仲景方還體現(xiàn)了君臣佐使、四氣五味、七情和合、氣機升降等配伍理論的嫻熟應(yīng)用。仲景方組方非常嚴謹，往往能夠成為一個有機的整體，對藥味稍作加減其適應(yīng)證即發(fā)生大的變化。清代徐靈胎對仲景方“非此方不能治此病”，“非此藥不能成此方”的評價，應(yīng)不為過。（2)靈活加減：縱觀仲景方，嫻
熟地應(yīng)用藥物配伍進行靈活的加減配伍。從桂枝與
芍藥的配伍方中可以看到配伍不同的藥物作用方向也不同，并據(jù)此而認為仲景方確為總方之祖、后世楷模，亦為中肯。（3)巧用藥對：在仲景有名有藥的252張經(jīng)方中，藥味不超過5味的達180方，占全部方劑的70％。其中有40方僅有兩味藥組成，可以說是名副其實的藥對（1)。此外，柴胡配
黃芩、桂枝配芍藥、
麻黃配桂枝、
半夏配
黃連、
人參配
白術(shù)等均是著名的藥對配伍。在藥對配伍中“七情合和”理論應(yīng)用達到前所未及的境界，如
甘草配
甘遂等（2，3)。
1.2 合方中的配伍規(guī)律：“合方”一詞首次見于林億校注《傷寒論》的第23、25、27條按語中，即
桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等�！昂戏健笔莾墒谆騼墒滓陨铣煞交虺煞脚c有一定明確功效的藥組或藥對的相加運用，與一般傳統(tǒng)單味藥物加減的使用不同，是中藥方劑運用的一種特殊形式。合方的原則是以辨證論治為核心，據(jù)“證”或“病機”進行方與方、方與藥對、方與藥組之間的配伍，而非傳統(tǒng)的藥與之間的配伍。
合方可以切中病機、動態(tài)調(diào)方，針對疾病某一階段所呈現(xiàn)的幾個證或病機兼雜的狀態(tài)，并可隨著證或病機的變化而調(diào)整處方，做到方證對應(yīng)，最大限度地保持和發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”和“個體化治療”的優(yōu)勢。如
柴胡桂枝湯證，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微吐，心下支結(jié)，外證未能去者”，辨證屬于太陽、少陽并病之證，若單以桂枝湯發(fā)汗，則有礙少陽之禁；單以柴胡湯和之，又恐太陽之邪不盡，故取柴胡，桂枝湯合方而用，取表里雙解之效。
合方變化規(guī)范，利于推廣，合方組成中的成方或藥對，針對的病機單一而明確，配伍經(jīng)典，功效比單味藥強大。同時，作為一個治療單位，其用量是可以調(diào)節(jié)的。如《傷寒論》23條注曰：“本云：桂枝湯三合，
麻黃湯三合，并為六合，頓服”；25條方后注曰：“本云：桂枝湯二分，麻黃湯一合，合為二升，分再服”，因為“合方”中所使用的幾個方是固定不變的，只是根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)、病情等因素進行方的相加變化單個方用量的變化，才有利于在總結(jié)個人經(jīng)驗處方的基礎(chǔ)上推廣特效處方。
2．經(jīng)方的劑量
2.1 組成相同，劑量不同，功用不同：《傷寒論》中
小承氣湯，
厚樸三物湯、厚樸大黃湯都由大黃、厚樸、
枳實三味藥組成。小承氣湯中大黃用量倍于厚樸，其功能瀉熱通便、消痞除滿；厚樸三物湯中厚樸倍于大黃，治腹?jié)M痛而大便秘結(jié)；厚樸大黃湯則治支飲胸滿，兼有腑實便秘者。其藥量在三方中各不相同，功效側(cè)重點亦不同。另外如小半夏湯與甘草
瀉心湯、
半夏瀉心湯與
甘草瀉心湯等，都是同藥異名的處方。這是因為所治病癥不同，故方中藥物用量也應(yīng)隨之改變。提示不同病癥可以用相同的藥物治療，但要改變藥物的用量，若死搬處方，則不能取效。另外，還有因某味藥物的劑量變動而改變?nèi)街髦蔚那闆r。同樣是桂枝湯的藥物組成，但桂枝加桂湯的桂枝5兩，其主治為氣從少腹上逆沖心者；桂枝倍芍藥主治腹中急痛，方名也改為小建中湯。
2.2 同一藥物，劑量不同，作用不同：有人說：“中醫(yī)不傳之秘在劑量”，作為百代宗師的張仲景，在用藥劑量方面，決不草率從事，其法度嚴謹、分量考究，都為醫(yī)界公認。據(jù)統(tǒng)計，《傷寒論》用藥出現(xiàn)率最高的是甘草（70方次)，作為主藥在方中劑量最大的用4兩（5方次)；作為調(diào)和藥，劑量最小的僅用36銖（1/4兩)，用量大小之比為16：1。此外，
茯苓共用了15方次，其中茯苓桂枝甘草
大棗湯，茯苓用量為斤，麻黃
升麻湯中茯苓僅用6銖，用量大小之比為32：1�！督饏T要略》
澤瀉湯中澤瀉用5兩，而白術(shù)僅用2兩；
瓜蔞薤白白酒湯和
瓜蔞薤白半夏湯二方都用薤白、白酒，但用量迥異；
茵陳蒿湯方中茵陳用6兩（約今93.6g)，而
梔子14枚（約今17克)；
白虎加人參湯用
石膏2斤，麻黃升麻湯也用石膏，但僅6銖，劑量大小之比為128：1。由此可見，張仲景在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過大量的臨床經(jīng)實踐驗證，逐步完善了“經(jīng)方”的組成，對每
一味藥劑量，可謂深思熟慮，絕非信手之舉。
2.3 同一處方，服量不同，作用不同：張仲景用藥的另一特點，常常是多備藥物，將煎好的藥物分為數(shù)份，先服一份，如已效，停后服。如仍無效，則視病情決定是否再服。如桂枝湯服法云：“若一服汗出差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服少促其間，半日許，令之服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服，若不出汗者，乃服二三劑”。這種服法，解決了處方藥量一時難以確定的難題。
2.4 有毒藥物，體質(zhì)強弱，用量不同：張仲景在應(yīng)用有毒藥物時，指出體質(zhì)強壯者可加大用藥量，羸弱者應(yīng)減輕用藥量，而不是采用所謂的常用量。如
十棗湯服法云：“強人服一錢匕，羸人服半錢”，從而避免了體弱者中毒的危險。
2.5 特殊反應(yīng)，或過量服用，尚備解法：張仲景在許多方后常告訴病人服藥后的反應(yīng)或稍過量的解救法。如
大青龍湯服法云：“溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉撲之，一服汗者，停后服”。白散方服法云：“利過不止，進泠粥一杯”。確定了服藥反應(yīng)的處理方法以及過量的補救措施。細讀《傷寒》、《金匱》處方和煎藥法對于藥物用量問題，則亦可思過半矣。
3．經(jīng)方的時效
3.1 病證不同，服藥時間不同：許多疾病只須或必須在某個特定的時間給藥，才能發(fā)揮藥物的最大效能，減輕毒副作用。首先，根據(jù)患者的生活習(xí)慣，如飲食、睡眠等，因人制宜，按時投藥，以適應(yīng)病人的喜惡，達到最佳服藥效果。其次，病前給藥，許多疾病只有在發(fā)病前給藥才有效，如桂枝湯治“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者”，采取在發(fā)熱自汗出發(fā)作之前服用即可治愈。另外，特定處方須特定給藥，如攻逐水飲的十棗湯，于平旦時空腹溫服，若下利后病不除者，須待第二日的相同時間才能再服藥。（4)
3.2 病證不同，服藥次數(shù)不同：根據(jù)不同病證可以調(diào)節(jié)兩次以上給藥的間隔時間，使之更加切合病情的輕重緩急。如桂枝湯之“又不汗，后服少促期間，半日許令之服盡�！睆堉倬俺８鶕�(jù)不同的方劑治療不同疾病而采取不同頻率的服藥法：有日一服（十棗湯)，有日二服（大、小承氣湯)，大部分是日三服，還有半日三服（麻黃
連翹赤小豆湯)，有日三四、夜二服（
理中丸)，有日五服（當(dāng)歸四逆加
吳茱萸生姜湯)，日六服（
豬膚湯)，治療咽中生瘡的
苦酒湯則“少少含咽之”。一般而言，下病，危重病宜量大而頓服（
大承氣湯，獨參湯)；上病，表淺之疾宜量小而代茶頻服；病急不拘時服，病愈停后服。同樣的處方治療某種疾病，只須調(diào)節(jié)給藥頻率，即可取得最佳療效，同時降低毒副反應(yīng)。
3.3 煎藥時間不同，藥效不同：煎藥時間的長短急慢對藥效之影響是不應(yīng)忽視的。如《傷寒論》中附子的煮藥時間，凡用生附子諸方，其煎煮時間皆短（30分鐘左右)，而用熟附子諸方其煎煮時間相對較長。附子生用煮時較短的原因主要有三：其一，用生附子的諸方，所治之證都是真陽虛衰，
亡陽在即的急重證，治之刻不容緩，不允許久煮；其二，更重要的是，附子太辛大熱，若久久煮之，辛熱之性耗散，如何能回陽于將亡？其三，附子的毒性與其辛熱之性密切相關(guān)，若用于真陽虛衰，陰塞內(nèi)盛的病證則不顯毒性。觀今日臨床，醫(yī)生本來就用炮附子，還小心翼翼，用量不大，又囑多煮久煮，穩(wěn)則穩(wěn)矣，但必定影響療效（5)。
3.4 服藥時辰，影響藥效：擇時用藥，屬當(dāng)代時間治療學(xué)的范疇，古今皆有應(yīng)用，擇時依據(jù)也是多方向的。如脾虛
泄瀉服用理中湯，采用巳時服藥法，是依據(jù)經(jīng)脈氣血
流注節(jié)律來確定的。巳時是氣血流注于脾經(jīng)，脾經(jīng)經(jīng)氣旺盛的時辰（上午9～11時)。人的精氣在各時辰規(guī)律消長，處于動態(tài)平衡中，人就健康。消長失衡，閥值超高或偏低，則使人生病。根據(jù)臨床表現(xiàn)，落實到相關(guān)臟腑，在相關(guān)的時候治療、服藥，有的放矢，必將事半功倍。又如治腎陽虧乏的
腎氣丸，其最佳服藥時間是酉時（下午5～7時)；調(diào)節(jié)陰陽失調(diào)的桂枝湯，應(yīng)在卯酉時服藥；治陰陽更替失調(diào)疾病之
小柴胡湯，以夜半子時與午時服藥為宜；治外邪高熱之麻黃湯，宜在巳時至未時最佳，此時陽氣正盛，太陽經(jīng)氣最旺，適時下藥，藥借經(jīng)氣之旺，經(jīng)得藥力之助，病莫不除（6)。
參考文獻
[1]騰佳琳，藥對沿革及理論研究概要，
北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1995，18（3)：33-35
[2]趙鳴芳，經(jīng)方特點初探，南京中醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1999，15（5)：266-268
[3]吳子騰、洪玉美，試析《傷寒論》方劑配伍技巧與規(guī)律，
安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，18（6)：8-10
[4]李濟仁，用方服藥瑣談，見：詹文濤主編，長江醫(yī)話，北京科技出版社，1989：803-830
[5]傅延齡、陳非、李東一等，《傷寒論》方的煮藥時間，北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，21（6)：8-9
[6]趙鶴齡，談?wù)勚委煾邿崤c時辰醫(yī)學(xué)的關(guān)系，1998，13（79)：6-7
－－－－－－－－－－－方劑組成：桂枝, 芍藥, 生姜, 各三兩. 甘草, 二兩. 大棗, 十二枚
主治功效：治太陽經(jīng)
傷風(fēng), 發(fā)熱, 自汗, 惡風(fēng)
作者見解：右以水七升, 微火煮取三升, 去滓. 適寒溫服一升. 服已須臾, 食熱稀粥一升余以助藥力, 溫覆一時許, 令遍身微似有汗者佳, 不可令如水流漓, 病必不除
