中西匯通:淺議西醫(yī)診斷對中醫(yī)辨證論治的啟發(fā)

淺議西醫(yī)診斷對中醫(yī)辨證論治的啟發(fā)
  田方


【摘要】 醫(yī)案分析為基礎，論述西醫(yī)診斷對中醫(yī)辨證論治的啟發(fā)，及合理運用中醫(yī)治療，這是對中醫(yī)理論，治療的一個小發(fā)展，可以提高中醫(yī)的臨床療效。
【關鍵詞】：中西醫(yī)結合  辨證論治  醫(yī)案


自西方醫(yī)學傳入中國以來，中國傳統(tǒng)醫(yī)學就與西方醫(yī)學發(fā)生了必然的聯(lián)系。中醫(yī)有識之士，出于各種原因，試圖進行中西醫(yī)學的結合，民國初年，有中西匯通四大家，他們或從理論或從治療對中西醫(yī)結合進行嘗試。新中國建立后，提出“中西醫(yī)結合”的方針，更促進了中西醫(yī)的結合。近代著名醫(yī)家章次公曾提出了“二重診斷，一體治療”的方法，這是十分正確與可行的方法，作為現(xiàn)代的中醫(yī)師，不可能屏棄西醫(yī)，須“發(fā)皇古義，融會新知”。必須掌握基本的西醫(yī)知識，這對于中醫(yī)的辯證診治是很有啟發(fā)的。試述如下。
　　一。西醫(yī)診斷對于中醫(yī)主癥鑒別的啟發(fā)
1。咳嗽鑒別：
    咳嗽是臨床十分常見的癥狀。《內(nèi)經(jīng)》中有專篇進行論述，并提出了“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的觀點，后世醫(yī)家對此也有所發(fā)展如肝咳方用黛蛤散合瀉白散，心咳旭高心咳方（小柴胡合甘麥大棗湯加減)。但在具體辨證論治方面仍有所缺陷。如能結合西醫(yī)診斷，對于咳嗽的治療有很大的啟發(fā)，并能取得良效。
    1.1咽性咳嗽：咽性咳嗽主要由于急慢性咽炎，鼻炎，鼻竇炎及口腔炎癥等引起。表現(xiàn)為刺激性干咳，咽部有瘙癢及不適感，其中癢而清噪的咳嗽，部位表淺,非出自肺部，這種咳嗽治療重點從咽治。咽喉要道，最忌阻遏。故用藥須輕宣開暢，并加強利咽藥物的應用。若與鼻竅分泌物流至咽部的刺激有關，還須加用開鼻竅之藥。大概治從寒熱，寒則以杏蘇散合半夏厚樸湯化裁，熱則以桑杏湯化裁。
　　王某：女23歲，咳嗽七天，咽癢，癢即咳咯白粘痰，不易咯出，口咽干燥，無發(fā)熱惡寒，咽部充血，口咽干燥，舌質淡紅，脈浮數(shù)。
桑葉12克　杏仁12克　浙貝12克　荊芥10克　蘆根12克　炙草10克　
射干10克　陳皮10克　僵蠶10克　蟬衣10克　瓜蔞皮12克　蘇葉6克
　　方中，關鍵在于荊芥，蘇葉宣散肺氣，勿使全方過于寒涼而阻遏宣發(fā)，并加用射干，杏仁利咽，若重者尚可加山豆根，牛蒡子，山慈茹等利咽，其中荊芥，蟬衣，玉蝴蝶，僵蠶四藥對咽癢效果較好。
　　張某：男21歲，咳嗽二十余日，咯白黃粘液痰，有嘔惡寒，鼻塞，咽部可見膿液，充血，舌苔淡微膩，脈浮數(shù)。
蒼耳子10克　辛夷花12克　桑葉10克　蘇葉6克 　荊芥8克 　杏仁15克  前胡10克
桔梗8克  　蔞皮12克  　法夏12克　冬花10克　陳皮12克　黃芩12克　生草6克
　　本證由鼻竇炎引起咳嗽，西醫(yī)診斷為鼻-支氣管炎，故方中加了蒼耳子，辛夷花開通鼻竅，減少鼻腔分泌物對咽部的刺激而有利于止咳。
　　從咽治療咳嗽，擴充了《內(nèi)經(jīng)》五臟六腑咳的范疇，酷似《內(nèi)經(jīng) 咳論篇》中“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”。今仿而述咽咳之狀，癢而咳，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。治之當重利咽。
　1.2胃性咳嗽：《內(nèi)經(jīng) 咳論篇》：“脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出”。此中胃咳癥狀的論述有《內(nèi)經(jīng)》時代的背景，如“嘔甚則長蟲出”。臨床上與胃食管反流引起食管外癥狀咳嗽相似。對于胃食管反流引起的咽炎，支氣管炎和肺炎咳嗽，其特點為陣發(fā)性咳嗽，夜間尤甚，伴有消化道癥狀如泛酸，燒心，呃逆等，起床時可伴聲嘶，必須反復清漱咽喉，自覺咽喉部有痞塞感。治療當在治咳不離肺的基礎上，參入疏肝和胃的方法。方藥多選左金丸，fo手，烏賊骨等。
　　孫某，男32歲，咳嗽月余，夜間尤甚，伴陣發(fā)性上胸隱痛，燒灼感，咽部異物感，失眠，大便干結，舌淡紅，苔白欠潤，舌向右裂紋，脈細弦。
　　黃連6克　吳茱萸1.5克　炒山梔10克　荊芥8克　蟬衣10克　黃芩8克　花粉15克　橘葉10克　石斛15克　柏子仁15克　
　 《內(nèi)經(jīng)》所述胃咳之狀，存在局限，今結合臨床擴充為胃咳之狀，夜間尤甚，咳而嘔逆，甚則泛酸，治之當重疏肝和胃。
2.胸痞鑒別：
　　胸痞《金匱要略》中有專篇論述，但如果把胸痞等同于冠心病所引起的胸痞，顯然是十分牽強的。引起胸痞的原因眾多，大致可分為心源性和非心源性胸痞。鑒別從癥狀來說心源性胸痞老年人多見，時間多在1-5分鐘即止，多于運動，勞累后發(fā)生，而非心源性的胸痞無明顯年齡差異，時間或短至數(shù)秒，或呈持續(xù)性，多在精神緊張，焦慮時顯著，另外還可結合現(xiàn)代一系統(tǒng)的檢查加以鑒別。《金匱》所論的胸痞結合當時年代，心源性胸痞少見，而非心源性胸痞多見。從《金匱》所述癥狀如“心中痞氣，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心”，及從中焦立法來看，《金匱》所論胸痞多屬脾胃病。
　　李某，男47歲，持續(xù)性胸悶，時輕時重，饑餓痛，無嘔吐酸水及胃中嘈雜，伴失眠，盜汗，時心煩，舌淡薄白，脈細。經(jīng)一系列鑒別后，診斷為十二指腸球部潰瘍，由于有夜間痛劇斷為虛寒性。
瓜蔞皮12克　枳實12克  　薤白10克  　干姜8克  　吳茱萸4.5克　黃連3克
黨參12克  　鹿角霜12克　烏賊骨10克　炒棗仁15克　
　　王某，52歲女，訴心下及胸骨后痛悶，喜飲熱水，劇時痛徹及背，舌淡苔薄白，脈沉弦。經(jīng)確診為胃后壁潰瘍。赤石脂丸化裁。
　　上面二則醫(yī)案都為脾胃病，立法從中焦�？梢姡�西醫(yī)診斷的明確對胸痞的中醫(yī)辨證施治是有啟發(fā)的。
3.耳鳴鑒別
　　耳鳴中醫(yī)多責之肝腎，對于耳鳴從肺論治，前賢也有論及，如＜溫熱經(jīng)緯。外感溫熱篇＞所講：“耳為腎水之外候，然肺經(jīng)之結穴在耳中，名曰籠蔥，專主乎聽，金受火爍，則耳聾�！贝朔N耳鳴耳聾多有感冒等先趨表現(xiàn)，起病較速。相當于上感時咽鼓管阻塞所致，可遵古法從肺治。
　　張某，女18歲，七天前感冒，發(fā)熱，鼻塞，流涕，好轉后，三天前突發(fā)耳鳴，現(xiàn)伴輕度鼻鳴，舌淡苔薄黃，脈浮。
連翹12克  　金銀花10克　桑葉10克  　荊芥10克　白芷10克
辛夷花12克　杏仁10克  　石菖蒲12克　黃芩8    　灸草6克
4.乏力鑒別
　　乏力中醫(yī)治法繁雜，對于一般情況，容易把握，效果也很好。但有時卻也不易。一婦女，35歲，以乏力，易疲勞一年余來求診，并述食欲不佳，觀其舌苔白膩，此時很易考慮脾虛濕盛，以香砂六君子等方藥治療。但在仔細詢問后發(fā)現(xiàn)其月經(jīng)量少，性欲減退，伴腰痛，考慮為卵巢早衰綜合征，屬天癸早絕之癥，應以補腎為本，方以女貞子15克　旱蓮草12克　枸杞子15克　補骨脂12克　菟絲子12克  鹿膠12克　龜板15克　山茱萸10克　砂仁3克，治療十余天，乏力，易疲勞等癥減輕。若拘泥于脾虛濕困，恐效果不會如此。
二.西醫(yī)診斷對疾病性質的把握
西醫(yī)診斷明確后，對于這個疾病的性質，發(fā)展趨勢，預后就可以較好把握，對于合理運用中醫(yī)治療是很有幫助的，試舉病案。
    1.慢性胰腺炎是一種以疼痛為主癥的疾病，典型疼痛是膈下束帶狀疼痛，夜間疼痛加重，不能睡眠，仰臥位加重，可放射至背肩腰部，讓病人十分痛苦，不典型疼痛不很劇烈，卻長期不愈，但在治療時若以其痛輕，忽視慢性胰腺炎疼痛頑固的特點，則很難有良效。一位病人訴胃脘部疼痛二月余，呈持續(xù)性，較輕，并向兩脅放射來就診，前醫(yī)誤為胃疼，處方疏肝和胃之藥，服用月余，效果不佳，疼痛不緩解，在體檢時，發(fā)現(xiàn)病人仰臥位與站立位疼痛改變不明顯，但俯臥位疼痛減輕，考慮為慢性胰腺炎。經(jīng)MRI證實，處方蘇木10克　降香10克　玄胡15克　青皮10克　白芍12克　茯苓15克　灸草10克　香附12克　fo手10克　川楝子10克　法夏12克　橘絡10克。方中蘇木，降香，玄胡，青皮辛溫行氣止痛力強，尤以蘇木，降香為甚，方力宏而效卓。十余劑后疼痛緩解。
    2.腺性膀胱炎是增殖性膀胱炎，以反復血尿為主，最終導致膀胱纖維化，膀胱收縮能力下降，引起尿頻，尿急等癥。此時中醫(yī)治療時間很長方可起效，不可因短期效果不顯而心無主見，胡亂換方。一位女性患者患腺性膀胱炎在其它醫(yī)院行膀胱鏡下手術后，血尿緩解，但出現(xiàn)尿頻，尿急來就診，伴小腹脹感，腰痛，口干不欲飲，舌淡苔白微膩，脈細，病機乃氣不化津所致，處方茯苓12克　桂枝10克　炙草10克　白術10克　烏藥12克　川楝子10克　小茴香10克　益智仁12克　生龍齒18克　桑螵蛸12克　扁蓄10克　守方服至年余，收效佳。若不懂腺性膀胱炎的發(fā)展及愈后，把此病的尿頻，尿急與急性膀胱炎相等同以為幾劑即可見效是不可能的。
    3.中醫(yī)治病有著幾千年的經(jīng)驗，我們并不否認中醫(yī)的卓越療效。但也不可自以為是，任何疾病都靠中醫(yī)治療。有時不僅收效甚微，還可能延誤患者病情。一位老年婦女以胃納呆來就診，主訴胃納呆十余天，且在其它醫(yī)院治療時以脾虛治療，服用健脾益氣，疏肝解郁之方十余劑，未見寸效，現(xiàn)神精差，消瘦，口渴，舌干燥。追述病史，發(fā)現(xiàn)有糖尿病史，但未正規(guī)治療，急查血糖17.1。診斷為糖尿病酮癥酸中毒胃癱。收入院進行胰島素正規(guī)治療，這是合理運用中醫(yī)治療的典范。
中西醫(yī)研究對象都是人，必有相通之處，是互補的。中西醫(yī)的差異是認識條件互斥形成的。某些認識條件構成了知識內(nèi)容的一部分，如中醫(yī)的藏腑理論，西醫(yī)的解剖認識，而這些不同的認識條件可能互相排斥。然而交流所必須的普通語言往往抹煞認識條件而把知識“客觀化”，由此造成一些知識或觀點的互斥。如中醫(yī)之腎與西醫(yī)之腎，意義不同，但都使用了漢語“腎”這一語言交流，因些造成了這一概念的互斥。正緣于此，我們在思考中西醫(yī)觀點概念的異同時，我們應將注意力轉向我們究竟是怎樣形成這些概念觀點的，怎樣用語言記錄，怎樣交流的，如前所舉的由胃食管反流所引起的咳嗽，在治療上我們加入傳統(tǒng)醫(yī)學治療吐酸的左金丸，正是基于此方法考慮。只要我們有扎實的中西醫(yī)基礎，并在臨床中多實踐，多思考。扎實的西醫(yī)知識必定會為中醫(yī)辨證論治提供啟發(fā)，提高中醫(yī)的治療效果。       

西醫(yī)診斷，中藥治療，原則上不能叫中西結合，可以稱中醫(yī)現(xiàn)代化。
西醫(yī)診斷，西藥治療，效果不好時加用中藥，也不能叫中西結合，只能稱綜合治療。中醫(yī)只是補充。
西醫(yī)診斷，中藥西用，只能叫中藥西化。

應該說是中醫(yī)將四診的范圍延伸了。

田方此文頗佳,可以說是本站開壇以來難得一見的好文章,受教!

中醫(yī)的證，就是用藥用方的證據(jù)，而這個證據(jù)，不是癥狀，而是病名與體質。就病名來說，中醫(yī)固有的病名是遠遠不夠的，必須吸收利用現(xiàn)代的診斷，這是沒有異議的。田方的觀點是有臨床基礎的，應當高度重視。

這篇文章投了幾家雜志都沒放應,在這謝謝黃老師和各位的認可.請問黃老師是和矢數(shù)道明較近,和湯本求真還是有區(qū)別吧?

他們的東西對我都有一定影響，但不全是。不過有一點是共同的，就是不拒絕現(xiàn)代的東西。

我非常贊同田方同志的觀點，因為他說出了幾乎現(xiàn)在所有的中醫(yī)在臨床實踐中碰到的一個問題：
如何面對西醫(yī)的診斷？
很簡單，就是西醫(yī)診斷清楚的病你用中藥能不能看好？或者病情緩解也行？而且最好能重復？
這個時候，如果拒絕現(xiàn)代診斷是愚蠢的。因為那只會讓在現(xiàn)代知識為主的教育體制下的病人產(chǎn)生反感。而現(xiàn)代醫(yī)學在長期的臨床+科研過程中，針對不同的疾病、癥狀做了非常大量的理論和臨床的研究，如今已經(jīng)進入一個規(guī)范化的以循證醫(yī)學為主導的醫(yī)療體系，動輒以指南為治療原則。
以咳嗽為例，我不知田方同志可有參考過中國在2005年11月正式發(fā)布自行制定的第一部《咳嗽的診斷與治療指南（草案)》。2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP)更是頒布了新的咳嗽指南。與2005年11月頒布的《咳嗽的診斷和治療指南（草案)》相比，ACCP的指南內(nèi)容十分詳盡，不僅闡述了各種疾病和狀況下的咳嗽，更強調(diào)了綜合診斷和治療的步驟，并且列出了循證建議的全部分級。一些新觀點對指導醫(yī)師的臨床工作很有意義。
指南凝聚了國內(nèi)衛(wèi)西醫(yī)學者大量的心血，如果我們不本著學習、借鑒的態(tài)度來看慢性咳嗽指南，那勢將被社會所淘汰。從指南中，我們可以看到，現(xiàn)代醫(yī)學為了搞清楚慢性咳嗽的病因可說是無說不用其極，比如說上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流性疾病引起的慢性咳嗽，用的西藥治療可就差遠了！如果我們搞中醫(yī)的僅以“止嗽散”自滿，那么無怪我們中醫(yī)不被現(xiàn)代醫(yī)學所認可和接受！甚至可能給自己帶來麻煩！
故我提倡“在辯病專方的基礎上進行辨證論治”，如此在眼下這樣的醫(yī)療環(huán)境下可使中西醫(yī)結合達到“臨床+理論+科研”三豐收。也正因為如此，我還想提倡搞中西醫(yī)結合的同道最好精研一個疾病，如此可使各項技能達到更為精鉆的地步。
醫(yī)學浩瀚如海，一個人的精力實在有限��！

學習，思考，收藏。

辨證既要不昧于“病”又要不惑于“病”，這里的病只能理解為西醫(yī)之病，不應與所謂的中醫(yī)病名混淆。如何處理證病關系？簡言之：證病相同則相統(tǒng)，證病相異則從證，有證無病則棄病（與從證是同一種意思的另一種說法)，或謂“有病無證就執(zhí)方治病”，其實則大錯，如果此論成立那“辨證論治”就變得可有可無，或者說不懂中醫(yī)理法方藥照樣能開方看病。歸根結底還是“隨證治之”、“有是證用是法（方、藥)”，干脆說“方證相應”最簡潔。