甘草干
姜湯:能否把DAWANCHA先生的帖子連接過來？原來今再來也提過此人。?(2013-06-25 14:27)?700)this.width=700;" >
原帖鏈接：
http://www。shanghan。com/bbs/thread-34320-1-2.html
不過好像打不開了，我把以前摘錄的內(nèi)容貼在下面吧：
讀醫(yī)札記（8)：王祥徵先生醫(yī)案一則之析疑
孫曼之
近讀,《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書/胡希恕》，有一則“
瓜蔞薤白治
遺精疑”，全文如下：
“診余，胡老談及自己的老師一事，上中學(xué)時，胡老曾患遺精病，王詳徵老師開了瓜蔞薤白加
四逆散、
山梔，服一劑即愈，至今百思不得其解”。
按：依方測證，胡老所患應(yīng)該是肝失疏泄、濕熱痰濁蘊(yùn)伏下焦的疾患。本方以四逆散疏肝解郁，
梔子清心瀉火，瓜蔞滌痰通腑，薤白泄?jié)峄瘽瘛ｊP(guān)于薤白的用法，葉天士云：“痛甚于下，濁結(jié)有形，非辛香無以入絡(luò)，非穢濁無以直走至陰之域”（《臨證指南醫(yī)案/卷八/疝：林案》)。葉氏認(rèn)為，下焦為至陰之地，必須具有腥穢之氣的藥物如薤白、
五靈脂、兩頭尖、穿
山甲、
阿魏等，方能直入其域，且以腥穢宣泄?jié)彡幹�，正有同氣相求之用�？磥�，胡老確實邂逅并拜師了一位才識過人而且視野寬闊的好老師，但不知為什么沒有學(xué)習(xí)到這位老師的關(guān)于溫病的方方面面？
dawancha
兩個多月沒上網(wǎng)了,今天一來就看到孫曼之先生的這篇評論,倒是頗有感言.
首先孫先生的分析和評斷頗具特色,的確很有意思.令人耳目一新,值得給鮮花.
不過這不是經(jīng)方家的思維方式,王祥徵老師通常不會如是想的.經(jīng)方家講究處方同條文絲絲入扣,有一證則投一方,一一對應(yīng),法度嚴(yán)謹(jǐn).這個用法也不是溫病手法.(誠然它可以用溫病來解釋)
大家認(rèn)為
枳實薤白
桂枝湯變方加四逆散很奇怪嗎?大家有沒有仔
細(xì)參研過318條:
少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
咳者，加
五味子、
干姜各五分，并主下痢。
悸者，加桂枝五分。
小便不利者，加
茯苓五分。
腹中痛者，加
附子一枚，炮令坼。
泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。
注意看第六段,大家再看清沒有,我用紅色標(biāo)出來了.王祥徵老師的手法傷寒論上其實是有的.他用的不是四逆散,而是四逆散加薤白,屬四逆散的第五個變式.主入下焦治泄利下重,這同四逆散的主治是有所區(qū)別的。王祥徵老師這里變通用來固下焦治遺精。估計胡老師當(dāng)時正當(dāng)少年,下焦熱盛,又無下焦氣盛逆上搶心之證狀,故瓜蔞薤白同用.而不用桂枝.
加梔子去煩熱是一個方面,但更重要的是《傷寒論.辨陰陽易差后勞復(fù)病證并治第十四》中可是有這么一條的：大病差后，勞復(fù)者，枳實梔子湯主之。大家看到了嗎？遺精當(dāng)然可以看作房勞，而且大家留意一下就會發(fā)現(xiàn)，不管是遺精還是經(jīng)常手yin，時間一長，多數(shù)人會產(chǎn)生心里發(fā)煩和心下發(fā)堵的癥狀的，這時用枳實梔子湯極效，大家可以試一試。
這個方子整合的是非常漂亮的，如果方證對應(yīng)就幾乎能達(dá)到完美境界。用溫病手法按下焦?jié)駸�，相火妄動來治多半也會有效，但肯定需要一段時間，決不會有這種覆杯而愈的驚人效果。
至于說四逆散加上薤白后為什么就可以治泄利下重（而且是有熱的泄利)，我到現(xiàn)在也沒有一個完美的解釋，大家當(dāng)作一個經(jīng)驗記下來吧，我試過，確實有用，四逆散所包含的癥侯極廣，幾乎是傷寒論中應(yīng)用最廣的一個方子，有很多變通用法只有平時多積累才能知道。
胡老師說的百思不得其解，是指他的一個論點而言，胡老師認(rèn)為傷寒方后面的加減方不是出自仲景之手，是王叔和后來給加的，是靠不住的。（個人感覺加減方雖然不見得出自仲景之手，但有些加減還是非常不錯的，值得借鑒)
孫曼之先生你說的薤白泄?jié)峄瘽衲切┒际窍喈?dāng)淺易的原理，這一點胡老師又怎會不知呢？胡老師當(dāng)然不會用溫病原理來附會這個方子，而又較少四逆散加上薤白這方面的確實證據(jù)和經(jīng)驗，自然就知之為知之，不知為不知了。
dawancha
原帖由 等待花開 于 2007-10-4 15:22 發(fā)表
或許病人都應(yīng)該對著傷寒的方證來生病，不然不難為死醫(yī)生！
這只是熟練程度的問題，對傷寒條文熟極而流，每一條都窺得堂奧，知其精義，就能信手拈來自有神。
我當(dāng)年可是下過常人難以想象的苦功的，這門功夫可難學(xué)難精。
不然你想想看，例如孫先生解釋梔子是清心瀉火的，但清心瀉火的藥未免太多了吧，為什么一定要用梔子呀,事實上這里梔子具有唯一性,你用其它的清心瀉火藥是沒有效的,不信你可以試試,看情況可以用
枳殼代枳實配梔子,但梔子是沒有藥可以代替來配枳實,用
黃連試試,肯定是不行的,熟悉傷寒方的人就會感覺方子就說不出的不協(xié)調(diào),就好象一對兩情相悅的情人之間插進(jìn)第三者一樣,方劑的整體性和延續(xù)性被破壞掉了,療效是不會好的。有機(jī)會你們可以驗證一下。
因此，這種解釋是沒有辦法體現(xiàn)出這種精確的一對一映射關(guān)系的。注意傷寒論中可以是一對多，一對一，但決不可能是多對一或者多對多，這同函數(shù)的慨念不同，不過學(xué)過數(shù)據(jù)庫的朋友應(yīng)該可以體會我說的意思。
醫(yī)學(xué)是一門極度精密而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)問，如果沒有辦法精確定位，又如何準(zhǔn)確的治愈疾��？中醫(yī)的療效偏低在極大程度上是由于理論上的缺陷而造成用藥的隨機(jī)性，這不能不引起我們重視。
lbkd1395 于 2007-10-4 22:39 發(fā)表
如果把經(jīng)方證輸入計算機(jī),那有多好,我想,電腦一定比人要記得清,出方快!可是,我見過不少掛名電腦診所的,大都門庭羅
雀,實是難解.
dawancha
這個不太好清楚的解釋，只有真正用過的人才能意會是怎么樣的境地。
打個不恰當(dāng)?shù)谋扔�，�?jīng)歷過高考的朋友都知道，高中物理，數(shù)學(xué)都是相當(dāng)難的，但是基本公式和定律卻全都告訴你了，當(dāng)然老師會跟你補(bǔ)充大量的公式和定理，讓你考試時節(jié)省時間。這樣做題就好象搭積木一樣，拿著只搭就行了。不然的話，你手上都是原材料，考試時還得再加工，那哪里來得及？但即使這樣，就一定考得好嗎？不見得吧？考試題目千變?nèi)f化，往往一看到題根本就不知道該從何處下手，對吧。凡是經(jīng)過高考的人都有這樣的痛苦經(jīng)歷。要想靈活運(yùn)用，就得平時多做題，用題海戰(zhàn)術(shù)。才能了解各種公式和定理的圓通用法。
傷寒條文就好象定律，而各種方劑就是公式，而方劑后的加減變化就好比補(bǔ)充的公式，傷寒論中補(bǔ)充主要條文的段落就好象補(bǔ)充的定理，告訴你如何變化。課本上每個公式后會附上一個例題，告訴你如何具體運(yùn)用。傷寒論中也會每個方給一個具體的證侯，告訴你如何去用它。兩者是不是很象呀？
傷寒論就好象是一本教科書，你能一學(xué)完高中課程就去參加高考嗎？當(dāng)然不行啦，絕對考得一塌糊涂。通常學(xué)�；ㄒ荒臧胱笥业臅r間就把課程全部上完了，剩下的一年半時間就是瘋狂的做題，讓學(xué)生熟悉它，對吧？這絕對不是記不記得清公式的問題，是你能不能運(yùn)用公式的問題。重點高中教師常常都是這樣教導(dǎo)學(xué)生，不要死記硬背公式，這是沒有用的。你要從做題中去體驗如何去靈活用它，公式自然就記住了。
lbkd1395 于 2007-10-5 15:32 發(fā)表
先生能否舉數(shù)案,實例解剖,讓我等一開眼界?先行謝過!
dawancha
呵呵,現(xiàn)在我都改行不當(dāng)醫(yī)生了,哪里還會花時間去整醫(yī)案。
不過舉幾個以前的小例還是可以的。
隨便聊聊吧，以前有這么個病人，大概十年前，男，四十來歲，體瘦神清，但精神狀態(tài)略帶萎靡。
主訴：
1。右面頰牽扯不舒一年半（右耳正下方至下頜骨好象肌肉短了一節(jié)，有繩在牽扯)，右上五六號牙根連骨，時有酸漲疼痛，遇勞加重。右下五號牙（即磨牙)有松脫感，但不痛。（自覺癥狀，口腔科檢查并無異常)
2。近三個月右太陽穴開始酸痛，遇勞加重，右面頰拉扯感沿咽喉蔓延右肩，至肘關(guān)節(jié)處酸痛，同樣有拉扯感。有頭暈現(xiàn)象。
3。右面頰有輕微麻木感。
查體：
脈弦細(xì)而弱，苔薄
白根有脫苔，無口干，便溏，小便略黃。
MRI巖骨段薄掃無異常，肌電圖無異常，血壓略高（好象有130，但在正常值內(nèi))
這個病人之前也用過中藥，我看了一下，是
芍藥甘草湯加
桃紅四物加
雞血藤等，芍藥用到60克，甘草10克。應(yīng)該是這個比例。我問他這個方子服后感覺如何，答曰：反應(yīng)極大，患牙劇痛，酸痛感忽然加重，象有小刀在里面絞，牽扯感倒變化不大，但胸口覺得空蕩蕩的，全身沒力氣。反應(yīng)太大，故不敢再用。然后再問：平時是否常流虛汗？答曰：誠如君言，動則汗出。進(jìn)一步問：平時手足冷嗎？答曰：然。我說：行了，你吃這個方試試吧。處芍藥甘草附子湯：
白芍30
炙甘草15 川附片10
三日后，病人反饋：服藥后患處居然不痛，拘急感明顯好轉(zhuǎn)，牙松脫感減，手足氣力漸增,余證依然，但耳內(nèi)漲痛，從耳下直扯到喉嚨痛，仍有四逆，這是從少陽入厥陰，易方四逆散加
吳茱萸湯：
柴胡12 枳實10 白芍10
炙草6 吳茱萸10
黨參10
生姜12
大棗4枚
守方14副后耳痛減，有氣往患牙上沖的感覺，牙松脫感已，酸漲減，頭暈減，麻木感減，尚有拘急感，喉嚨有上火的感覺，近一步問診：患者近年四肢常隱隱發(fā)酸，疲勞。再守第一方加味：
白芍30 炙甘草15 川附片12
豨薟草15
桑寄生15
車前子（布包)15
守方24副，諸證已。
dawancha
這是個關(guān)于芍藥甘草附子湯的病例，比較典型，但會用的人卻不多，主要是因為傷寒論關(guān)于這個方子就只有68條：
發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。
說得太不清楚了，雖然很多人說它是
芍藥甘草湯的反面，當(dāng)芍藥甘草湯陷入陰癥后就可以用它，但臨床后往往就糊涂了。其實這一條要同29條互參：
傷寒脈浮，
自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與
桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與
調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，
四逆湯主之。
既然是太陽傷寒就不應(yīng)該汗出，這時汗出，小便頻數(shù)，說明胃虛不能收攝，傷津液了，不能用桂枝湯發(fā)汗，這個患者經(jīng)常性的便溏就很明顯看出胃有問題。心煩是有虛熱，這個更不能用桂枝湯了，因此欲攻其表，此誤也。得之便厥。這個時候要用以復(fù)其陽。若厥愈、足溫者，復(fù)胃氣，甘溫除熱，決不能甘寒養(yǎng)陰，
胃氣虛是不能用涼藥的。當(dāng)厥回足溫的時候，就可以用芍藥甘草湯治腳攣急，但如果足不溫呢，當(dāng)然就不能用芍藥甘草湯了。
這里我問個問題，為什么不用四逆湯而用甘草干姜湯��？因為還不到那個程度。微惡寒嘛。后面他就說了：若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。被白癡醫(yī)生
大發(fā)汗大
亡陽，你還用甘草干姜湯救逆就太輕了，要加附子。那么在“咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之”的時候加上附子行不行，當(dāng)然可以，這只是用藥的精確性的問題，這個時候還沒到加附子的程度，當(dāng)然你加了也不為錯，后面提了“。。。。。。以復(fù)其陽。若厥愈、足溫者。。。。。�！庇昧烁什莞山獪氵�不溫該怎么辦？當(dāng)然加附子啦。足不溫作芍藥甘草湯與之，其腳是不會伸的。
這里張仲景就給了一個附加的簡便公式，就是68條。
發(fā)汗，病不解，是指著反與桂枝湯，欲攻其表這句話說的，反惡寒是說厥還沒愈、足還沒溫呢，這個時候不能用芍藥甘草湯治腳攣急的，要用甘草干姜湯復(fù)其陽（萬一復(fù)不了就要用四逆湯復(fù)其陽)，再才能用芍藥甘草湯治腳攣急，這是正常的法子。如果你只想治腳攣急的話，告訴你一個簡便公式：直接用芍藥甘草附子湯就行了。大家再看明白了沒有？
dawancha
中間粘貼掉了一句，超過20分鐘，不能編輯了。（哎，這個限制不知什么時候有的？)
我見過很多人都犯這個毛�。河蒙炙幐什轀恍�，或有劇烈的反應(yīng)，就什么
蜈蚣全蝎，什么
天麻鉤藤都來了，也不知腦袋瓜子是怎么想的，這種類型的知覺障礙，我從來就沒見過用在芍藥甘草湯用到這個基礎(chǔ)上，再用全蝎蜈蚣能完全治愈的（
馬前子倒有可能)，基本上最后都是變證百出，應(yīng)該好的病都給治壞了。這都是不能正確理解傷寒條文，不能靈活運(yùn)用傷寒方劑的緣故。明明摸到大門，就是不知道如何開門進(jìn)去，不能想深一層，以致功虧一潰。殊為可惜。
這個例子是比較簡單的，還不能體現(xiàn)這種方式的優(yōu)越性，那種極不典型，癥狀極其復(fù)雜多變，治療過程一波三折的例子才能看出它的大威力。我曾經(jīng)遇到過好幾例，有時間整理看看吧。
孫曼之先生好象還有一篇帖是關(guān)于方證對應(yīng)之說的吧。有些地方也是問題多多，我也會寫篇回帖的。
flying eagle
關(guān)于四逆散加薤白，范文甫先生有很好的論述，大家可以參考。
dawancha
感謝提供。
等待花開
主訴：
1。右面頰牽扯不舒一年半（右耳 ...
從先生這則醫(yī)案上來看，先生是從病機(jī)上走的吧，要是單純講究方證相應(yīng)，這則那有什么對應(yīng)的條文呢？
看百年名家系列，馮老師處處從方證相應(yīng)來分析胡老的醫(yī)案，花開卻大不以為然，花開的看法胡老的醫(yī)案多是從陰陽立論，辯的清楚，立的腳跟，才能療效顯著。單從方證入手來解釋胡老，不有失胡老一代大師的大氣！
dawancha
說我從病機(jī)上走，的確也可以這么理解。但要說胡老的醫(yī)案多是從陰陽立論，卻決無其事（分三陰三陽六經(jīng)是有的，但我想你說的肯定不是這意思)。
卻不知大家發(fā)現(xiàn)了沒有，我的傷寒論都是非常具體的，每一個條文（尤其是有方的條文)都不是說一類病，而是某個具體病的某個癥狀，這是同古往今來各傷寒大家理解傷寒之最大的不同。普通人都認(rèn)為傷寒論中的條文都是就某個病的具體證候說的，這個證候是這個病所具備的基本特性，只要是這個病就一定會出現(xiàn)這些證候，只要使用對應(yīng)這個證的方子，就能治好病，這就是所謂的“方證對應(yīng)”。
我說這錯了！張仲景那些有方的條文不是說某個病的證候，而是某個病某個人得后的某個具體癥狀，這不是共性，而是特性！說白了，張仲景只是給個例題你參考而已。是非常具體的，如果你認(rèn)為這不是一個病，而是一類病，只要有某些類似的證候就套用它，那就錯遠(yuǎn)了。你見過高考出書上的例題的嗎？你見過完全照搬書上的例題的考試嗎？？你見過套公式能夠考高分嗎？例題只是讓你學(xué)習(xí)它的思維方式而已，不能活學(xué)活用，有怎能自出機(jī)杼？
當(dāng)病人出現(xiàn)的癥狀和發(fā)作順序同書上寫的完全一模一樣時，這個時候你才能依葫蘆畫瓢，這就是各位所理解的方證對應(yīng)了，就好象是考試時老師大發(fā)慈悲出例題了，這是給大家派利是。但這種情況出現(xiàn)的幾率幾乎是零！人有千變，體質(zhì)有千變，即使是同樣的病，癥狀都有細(xì)節(jié)性差異。我從未見過同書上相同的病例。
但當(dāng)真正出現(xiàn)條文中的病例時（這其實是一種理想狀態(tài))，方證一定是精確對應(yīng)的。
這個觀點已經(jīng)不完全是胡老師的觀點了，即使是胡老師晚年，也沒有明確提出過這樣的論點，這觀點是我將胡老晚年的研究向前推進(jìn)了一步，在十年前形成的，不過從未在業(yè)界公開過。
今天我要趕飛機(jī)，就聊到這里了。改天有時間再聊。
等待花開
花開以為“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也�！�
此條當(dāng)用小建中湯，102條：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯不差者，
小柴胡湯主之�！�105條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
從后兩條條文可知，小建中是適用于傷寒而且陰液不足的。寒則傷陽，是以內(nèi)有不足，病人當(dāng)顯現(xiàn)陽虛之征，如小便數(shù)，微惡汗，自汗出；今反見心煩，腳攣急，可知病人本身陰液有傷。
那綜合這些病機(jī)，可以知道病者，當(dāng)為陽傷于外，是以還當(dāng)從外解，但里陰已傷，必須兼顧陰液。是以當(dāng)選用小建中湯，因這個正同于102條和105條的病機(jī)，您看呢？
用芍藥甘草附子湯，此出有引邪入里之嫌，畢竟表未解也。
花開為初學(xué)，看法定然有錯，還請多指點
dawancha
小建中湯應(yīng)該是不好使的，不過今天沒時間了，改天再說吧，拜拜。
甘松論壇學(xué)士對傷寒論確實下過一番苦工，對中醫(yī)看得出也很熱愛，本人近幾年一直在學(xué)習(xí)經(jīng)方，也聽過胡老的錄音，但卻感與兄而論，差之甚遠(yuǎn)。能冒昧的問一句為何改行嗎？真是有些可惜呀。尤其是在目前中醫(yī)人才匱乏的情況下。
dawancha
十年前偶遇一事，使我對所學(xué)的東西喪失自信，自感自己的心態(tài)無法再為病人服務(wù)，故淡出醫(yī)壇�，F(xiàn)在情隨事遷，心境變了，再想回首卻發(fā)現(xiàn)，很多東西都放不下了。故一直諱不言醫(yī)。
我機(jī)緣巧合，少年時曾拜到在一位傷寒大宗師門下，打下堅實基礎(chǔ)。這幾年在南方又另有異遇，得窺南派傷寒堂奧。所以你也不必太感慨。你要是三年前遇到我，我還沒這能力。
