古道瘦馬老師試談小柴胡湯的關(guān)鍵的帖子
自從張仲景的《傷寒論》橫空出世，后世中醫(yī)沒有不奉為金科玉律，精心研究的，一部《傷寒論》不知成就了多少留芳百世的著名醫(yī)家，這且不說。單是其中的小柴胡湯，學(xué)精學(xué)透就養(yǎng)活了不少醫(yī)生，凡是熟悉醫(yī)史的人都不會不知道的。從這一點也可以看出古人賢者非常注重小柴胡湯的運用。
然而縱觀當(dāng)今中醫(yī)界能嫻熟運用小柴胡湯的人卻不多。學(xué)醫(yī)的都知道小柴胡湯，清熱和中，主治少陽，但用起卻是療效參半，毀譽不一。這是為什么呢?問題出在哪里了？我認為是出在對其中主藥柴胡的劑量上。
《傷寒論》96條：傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
小柴胡湯方：
柴胡半斤
黃芩三兩
人參三兩
半夏半升洗
甘草炙 生
姜各三兩切
大棗十二枚擘
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
對于運用小柴胡湯的指征這一點，大家似乎都有共識，臨床用的也都不錯。但是柴胡的用量卻是慎之又慎，小之又小。有用10g的、有用15g的、膽子大點的用3Og。我們都知道，柴胡有個很重要的作用，清熱退燒。輕點，上述量能解決問題，重點的，就有些不好使了。實際上，關(guān)鍵是個量的問題。我們看《傷寒論》的原文，柴胡是半斤，也就是古時的八兩，遠遠超出其它藥量，這不是個簡單問題，也不是錯簡，我后面再詳談這個問題。柴胡八兩，折合當(dāng)今之量應(yīng)為120g，這個量就遠遠超過了10g ，20g的量。臨床上如果離這個量太遠，效果是不會太好的，況且中醫(yī)自古就有不傳之秘在于量上之說。我用小柴胡湯時，凡是具有往來寒熱，或高熱不退時，均用60g以上，未有不效的，可以不夸張的說，常常是一劑知，二劑已。常嘆仲景不欺我也。
至于，溫病學(xué)大家葉天士所謂的柴胡傷陰，完全不符合臨床實際。外感高熱那有一上來就傷陰的，即使有傷陰之癥也可加入養(yǎng)陰之品，佐之，柴胡照用不可。同時，我也相信仲景先生在那個年代，用這么大的量不可能不考慮傷陰的問題，之所以還用這么大的量，那就說明無有傷陰之慮。仲景是實踐家，這一點我想大家不會有異議的。傷陰之說只能是葉天士先生的誤解，但對其溫病學(xué)的貢獻來說僅是瑕不掩疵，白璧微瑕。
言歸正傳。上述柴胡大量使用不存在傷陰問題，也許有人會說這只是你個人的認識見解。是這樣的么？那我們再來看看臨床上其他醫(yī)家的認識和實踐。黑龍江省齊齊哈爾市著名教授陳景河先生的《柴胡
清熱飲》：
[組成] 柴胡50g，黃芩50g，人參20g，
板藍根30g，甘草15g，
青蒿lOg，
地骨皮15g，
常山5g。
[功效] 清透熱邪，滋陰涼血，和解少陽。
[主治] 無名熱或高燒久治不退，體溫在38℃—40℃之間。
這是陳老先生畢其一生總結(jié)的拿手方子，屢用屢效。其典型病例：
王某，女，28歲，1993年4月15日初診。
病史 自述產(chǎn)后3天開始
發(fā)熱，39C，伴周身不適，厭食微嘔，頭暈乏力，經(jīng)靜脈滴注消炎藥7天，熱不退，諸癥不減，伴口苦、便結(jié)，前來就診中醫(yī)。
查體 舌苔薄黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)無力。
診斷與治療 辨為婦人
熱入血室。給予柴胡清熱飲，重用柴胡、黃芩。處方：
柴胡50g，黃芩50g，板藍根15g，
黨參15g，
白術(shù)20g，法半夏lOg，甘草10g，大棗7枚，3劑，水煎服。
柴胡清熱飲即小柴胡湯加白術(shù)20g；本方更加板藍根15g，3天后二診，熱退大半，體溫37. 5℃，諸癥減輕，上藥加減，再服3劑，藥后熱退身涼，病告痊愈。
陳老運用柴胡清熱飲治療高燒長期不退，體溫達38℃-40℃時，一般皆重用柴胡、黃芩達50g，均有效；若外感病后，低熱日久不退者，可用柴胡清熱飲加
沙參、
麥冬、
生地。
再說一個我治的病例。戚某 女 l0歲。因外感高燒三天，在醫(yī)院診斷為
肺炎，微咳無痰無
胸痛，飲食不佳，二便基本正常。住院點滴進口抗生索三日，高燒不退，病孩家屬強行出院，找我中醫(yī)治療。因其家人平時大都在我處看中醫(yī)，對我信任有加。刻診：病人白天一陣高熱達39.5C，晚上半亱又燒，微汗，略咳，不喘無痰不胸痛。舌淡紅，苔薄白，脈弦細數(shù)。我辨為少陽陽明證，處方小柴胡湯加
石膏：
柴胡60g 黃芩30g 半夏15g
西洋參10g 生石膏100g 青蒿30g
生姜6片 生甘草10g 大棗3枚 二劑 日5次 溫服(特別關(guān)注)。
一天后，高燒減退到38C，二付藥喝完高燒退盡，體溫36.8C。善后，小劑
竹葉石膏湯二付，米粥調(diào)養(yǎng)一周徹底痊愈。
上述舉兩案就是說明運用小柴胡湯，要想取得好效，必須遵循張仲景先生的柴胡量，小不得，否則杯水車薪無濟于事。小柴胡湯在治療高燒發(fā)熱癥時，一定要把住大量，這是關(guān)鍵。這也是用好經(jīng)方小柴胡的訣竅。從另一個問題也能看出小柴胡湯中的柴胡是大量，非小量。小柴胡湯方注：
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
注意！去渣再煎。為什么去渣再煎？清代著名醫(yī)家徐靈胎氏說： “去滓再煎者，此方乃和解之劑。再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來出入。古圣不但用藥之妙，其煎法俱有精義” （《傷寒類方》)。很多醫(yī)家都持此意，教科書亦是此說。真是如此么？非也！純粹的臆想。實際上這個問題很簡單，就是因為柴胡量大，水少了煎不透，水多了藥淡了，也喝不完，再煎濃縮嘛。量少味足，就這么回事，反而叫這些大儒們解釋的復(fù)雜晦暗，離題萬里。不管這些爭論，再煎，也說明一點，柴胡八兩，是大量。這一點應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的注意，只有這樣才能用好小柴胡湯。
