長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
長(zhǎng)春鐵路醫(yī)院 徐鐵梅
患者王X，男，43歲，1987年12月14日初診。
該患咳嗽已月余，曾多次就醫(yī)，服用過(guò)各種中西藥物，始終無(wú)效，故前來(lái)求治。其發(fā)病過(guò)程，大約于1個(gè)月前偶感全身不適，微惡風(fēng)寒，喉癢咳嗽，鼻塞不通。曾去衛(wèi)生所就醫(yī)，診為感冒。給予VC銀翹片、止咳片、速效感冒膠囊等藥，之后，全身不適、畏寒、鼻塞等癥逐漸好轉(zhuǎn)，但咳嗽卻不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，其咳嗽為干咳無(wú)痰，或有時(shí)咯出少量痰塊。每于晚卜睡覺(jué)時(shí)及早晨起床時(shí)連聲咳嗽，聲音重濁，且每因風(fēng)冷則咳嗽加劇。若室內(nèi)比較溫暖則不咳嗽。自患病以來(lái)，未曾發(fā)燒，汗不出，口不渴，心不煩，小便清利，大便正常，飲食如故。細(xì)詢(xún)其癥情：口唇發(fā)干但不渴飲，咽喉發(fā)干而癢，癢甚則咳嗽不上。舌質(zhì)淡紅，苔薄白而略少津。自病后曾先后服過(guò)速效感冒膠囊、感冒清、克感敏、甘草片、VC銀翹片、川貝精片、蛇膽陳皮末及桑菊感冒片等，效皆不顯。聽(tīng)說(shuō)吃梨可以止咳嗽，但用后咳嗽依然�？壬鮿t胸脅疼痛。
據(jù)其癥情，發(fā)病過(guò)程及服藥情況，綜合分析，此證為寒燥傷肺，肺氣不利而致咳嗽。治以辛開(kāi)溫潤(rùn)法。用《醫(yī)學(xué)心悟》之止嗽散加減：荊芥10g，陳皮10g，甘草10g，桔梗10g，百部30g，紫菀20g，款冬花20g，紫蘇葉10g杏仁15g，生姜10g。水煎服，日2?次。2劑后，咳嗽大減，又4劑而愈。
【醫(yī)生甲】清老師談一下診治此證的思路。
【老師】臨床上遇到咳嗽患者，首先當(dāng)辨別其為內(nèi)傷咳嗽還是外感咳嗽。此患者平素既無(wú)咳嗽痰飲之宿疾，又無(wú)肺氣肺陰不足之虛象，只于1個(gè)多月前偶感外邪而發(fā)病，雖然m.gydjdsj.org.cn/rencai/咳嗽始終不愈，但并無(wú)氣短乏力，痰多氣逆，潮熱顴紅等癥，顯非內(nèi)傷咳嗽。且其初起伴有全身不適、畏寒、無(wú)汗、鼻塞等癥，則其證實(shí)屬外感咳嗽無(wú)疑。
既知其為外感咳嗽，則當(dāng)辨其為何邪所傷。從發(fā)病季節(jié)來(lái)看，其病開(kāi)始于11月中旬前后，正值霜降、立冬之交，正是氣溫逐漸轉(zhuǎn)寒，而又燥氣偏盛之時(shí)，斯時(shí)燥寒之氣正盛。燥寒之氣傷人，一為寒邪從外而受，束閉皮毛，而邪氣內(nèi)舍于肺；一為燥寒之邪從www.med126.com口鼻而入，直傷于肺。
再?gòu)钠渑R床表現(xiàn)來(lái)看，其癥有寒無(wú)熱，且有口燥咽干而癢、干咳無(wú)痰等癥，與燥寒之邪所引起的癥狀正相符合。再結(jié)合其曾服用過(guò)的藥物來(lái)看，多系清熱化痰藥(如川貝精片)及辛涼解表(如銀翹片、桑菊感冒片)藥，服后無(wú)效，說(shuō)明此證之咳嗽，既非因于痰熱郁肺，也非由于風(fēng)熱襲肺。這也為我們的辨證提供了必要的佐證。既為燥寒而致之咳嗽，故采用辛開(kāi)溫潤(rùn)法，以辛溫之品開(kāi)肺而散寒，溫潤(rùn)之藥溫肺而潤(rùn)燥，竟收到了較好的效果。
【醫(yī)生乙】請(qǐng)老師談一下寒燥咳嗽及其證治。
【老師】寒燥咳嗽即涼燥咳嗽之寒證偏重者，一般發(fā)生于深秋與初冬之時(shí)。從時(shí)令與主氣來(lái)看，秋分至小雪之間燥氣當(dāng)令，其時(shí)多晴少雨，燥氣偏盛。此段時(shí)間內(nèi)，由于氣溫有寒(涼)熱(溫)之別，故燥證有溫燥與涼燥之不同。從秋分至霜降之間(大約為9月下旬至10月中旬)，氣溫尚高(華北及西北地區(qū)尤為明顯)，此時(shí)燥熱之氣較盛，如感受燥熱之邪所引起的疾病，稱(chēng)為溫燥；霜降之后，氣溫急驟下降，氣候轉(zhuǎn)冷，此時(shí)燥涼之氣偏盛，感之者即病涼燥。在東北地區(qū)，此時(shí)之氣溫已相當(dāng)寒冷，如仍稱(chēng)為“涼”，已不足以說(shuō)明其實(shí)際情況，故稱(chēng)之為“寒”。由“燥涼”之邪引起之病稱(chēng)為“涼燥”，故我們因之將“燥寒”之邪引起之咳嗽，稱(chēng)為“寒燥咳嗽”。這種咳嗽在秋末、冬初之際相當(dāng)多見(jiàn)。有的患者久治不愈，可延及整個(gè)冬季。病情輕者，可以漸漸自愈。此證之久治不愈，并非由于其證難治，而是由于治不對(duì)證而致。
肺為嬌臟，既易傷于熱，也易傷于寒，更易病于燥。當(dāng)深秋初冬天氣乍寒，氣候偏燥之日寸，人們尚難于完全適應(yīng)。特別是在氣溫時(shí)寒寸熱，寒熱劇變的情況下，極易感受燥寒之邪而為病。其證既有寒束皮毛之表證，又有燥傷肺津之里證，故往往出現(xiàn)全身不適或疼痛、頭痛、畏寒、無(wú)汗、鼻塞不通等表證，同時(shí)又以咳嗽為主要癥狀。其咳嗽的特點(diǎn)為頤嗽連聲，咳聲重濁，干咳無(wú)痰。即或有痰也少而成塊(如其人痰濕素盛，也可出現(xiàn)痰多清稀之癥)，遇寒則咳嗽加劇，故每當(dāng)?shù)绞彝饣虬胍故覝刈畹蜁r(shí)，或于晚間睡前脫衣及早晨穿衣時(shí)，由于寒涼之氣襲于皮膚，內(nèi)舍于肺，故出現(xiàn)咳嗽連聲。遇熱則咳嗽減輕或完全不咳。由于燥氣傷肺，津液不足，故又表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，或痰少而粘成塊，且有咽干而癢，口唇干燥等癥。只是這種表現(xiàn)常不引人注意，如不提示，患者往往不會(huì)言及。
從上述分析中可知，此證之關(guān)鍵在于寒、燥二字，而其中以寒為主，燥則次之。所以在治療此證時(shí)，以溫、潤(rùn)為法，其中以溫為主，而以潤(rùn)輔之。所謂“辛開(kāi)溫潤(rùn)”之法，即以辛溫之品溫肺而散寒邪，溫潤(rùn)之品滋陰而潤(rùn)肺燥。但必須注意的是，散寒之晶不可過(guò)于溫?zé)�，恐傷津液而化燥；�?rùn)燥之藥不可偏于寒涼，恐寒涼之荮益增肺寒。故如沙參、麥冬、石斛、天冬、花粉、生地、玄參、玉竹等在溫燥時(shí)經(jīng)常應(yīng)用之藥，于此證則大不適宜。
此方中重用百部、紫菀、款冬花、杏仁等溫潤(rùn)之品，既能溫肺而散寒，又能潤(rùn)肺而滋燥。又用荊芥、蘇葉、生姜等辛溫輕揚(yáng)之品，輕浮以上達(dá)于肺而外達(dá)皮毛，使從皮毛而入之寒邪復(fù)從皮毛而外散。再加陳皮、桔梗、甘草等調(diào)理肺氣而祛痰。所用藥物正符合上面所談的治療原則。過(guò)去，治療寒燥咳嗽皆以杏蘇散為主方，其方由二陳湯加杏仁、蘇葉、枳殼、前胡、桔梗、甘草、生姜、大棗而成。雖有理氣化痰散寒之功，但藥物偏燥而少潤(rùn)，故對(duì)于肺寒而燥者，似不如本方為佳。近些年來(lái)每于秋冬之季的寒燥咳嗽，用他藥不愈者，常以此方取效。
【醫(yī)生丙】請(qǐng)老師講一下此證出現(xiàn)診治錯(cuò)誤的原因可能有哪些。
【老師】寒燥咳嗽，盡管各年中的發(fā)病情況不盡相同，有些年份多些，有些年份少些，但總地看來(lái)，每年的深秋與冬季，還是不少見(jiàn)的。此種咳嗽，多數(shù)證情較為輕淺，可以不藥自愈。
證情較重的，如果辨證不確，治療不當(dāng)，往往使病情遷延，久治不愈。
造成診斷(主要是辨證)和治療不當(dāng)?shù)脑�，可能有以下幾方面�?/p>
首先，是理論認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題。前面我們分析過(guò)，此證之病機(jī)主要為“寒”、“燥”二者。但在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，有相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，對(duì)“燥”有所忽略。如《素問(wèn)·至真要大論》的病機(jī)十九條中，有風(fēng)、有寒、有火、有熱、有濕，而唯獨(dú)無(wú)“燥”。又如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生飧泄，夏傷于暑，秋必痃瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”�！端貑�(wèn)·生氣通天論》又說(shuō)，“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥”。秋季(特別是秋分之后)應(yīng)為燥氣當(dāng)令，而撋夏娑齲⑽?？？ 厥”，本為燥氣傷肺，津枯肺燥之結(jié)果，但經(jīng)文中不言燥而言濕。由于以上原因的影響，以致后世有“燥不為病”之說(shuō)。所以，在金元以前的醫(yī)學(xué)著述中，對(duì)燥病的論述是比較少的。直至金元時(shí)期的劉河間，才在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中提出了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”一條，以補(bǔ)《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條之不足。清·喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律·秋燥論》中改《內(nèi)經(jīng)》“秋傷于濕”為秋傷于燥，并制清燥救肺湯。但其論證及用藥仍以燥熱為主。其后費(fèi)伯雄提出“以燥為全體，而以熱與涼為之用”之說(shuō)。至此對(duì)燥證的認(rèn)識(shí)才轉(zhuǎn)為全面。由于以上歷史原因，致使人們對(duì)燥證的認(rèn)識(shí)有所疏漏，是在所難免的。
其次，從辨證上來(lái)看，也有一定的原因。前面講過(guò)，對(duì)于本證在燥方面的癥狀，如果醫(yī)生不予提示，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，患者自己往往不太注意，也不會(huì)主動(dòng)地告訴醫(yī)生。這樣就很難考慮為“燥”證。
除了“燥”的表現(xiàn)易被忽略外，“寒”的臨床表現(xiàn)，也容易疏漏。從中醫(yī)外感熱病學(xué)的發(fā)展歷史來(lái)看，在治療上曾出現(xiàn)過(guò)兩種大的差誤。在清代溫病學(xué)派未形成之前，往往以辛溫之劑治療溫病初起，邪在衛(wèi)分。這樣勢(shì)必造成以溫助熱，傷津化燥之弊。今天的情況恰恰與過(guò)去相反，而是多以辛涼(或寒涼)來(lái)治療風(fēng)寒表證。從現(xiàn)在的實(shí)際情況看，感受寒邪所引起的疾病，隨處可見(jiàn)。但人們對(duì)“寒”的認(rèn)識(shí)卻日益淡化。人們往往只看到因寒所致之熱癥，而忽略了病因之寒。這種情況，不僅外感證中存在，而且在各科疾病中也皆存在。這就難免使輕病變重，甚或長(zhǎng)期不愈。
再次，與現(xiàn)在市場(chǎng)上中成藥的情況有很大關(guān)系。從近些年的情況看，以治咳嗽為主要作用的中成藥，大抵皆為辛涼解表、清肺泄熱、化痰之類(lèi)，如銀翹解毒丸(片)、桑菊感冒片、川貝精片、蛇膽陳皮末、牛黃清肺散、珠黃散等比比皆是。而辛溫宣肺或溫肺之藥少之又少，連前些年尚可見(jiàn)到的參蘇理肺丸、橘紅丸等也越來(lái)越少。這不能不認(rèn)為是造成以寒治寒的原因之一。
