四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊
男患，39歲，1984年7月21日初診。
患者10余年前曾罹摲謂岷恕�，经抗痨治疗已愈。�?年來常因勞累、感冒而咯出少量鮮血，或咳嗽痰中帶血絲。經(jīng)多次檢查，排除肺結(jié)核復(fù)發(fā)，懷疑為“支氣管擴(kuò)張”。28天前因家事怫逆，大怒之后，飲白酒數(shù)杯，昏然唾去。半夜醒來，咳嗽一陣，忽覺喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量約400ml，急送醫(yī)院。經(jīng)住院檢查，仍懷疑為支氣管擴(kuò)張。西醫(yī)予以止血、消炎、抗菌藥物，配合輸液及輸血，救治7天，仍不時(shí)咯出少量鮮血。中醫(yī)又予以龍膽瀉肝湯、犀角(水牛角代)地黃湯、百合固金湯等10余劑，咯血次數(shù)有減少，但每隔2?天仍咯血1～2次，出血量約lOOml。
刻診：咯血前自覺有一股熱氣—七沖至胸膺、咽喉，血即隨之咯出，色鮮紅，微咳，偶爾痰中帶血絲，口干思冷飲，口氣臭穢，便秘，舌紅瘦欠潤，苔薄黃少津，脈弦長而稍數(shù)。
考慮為少陰陰精虧虛，陽明氣火有余，沖氣上逆之證，治宜滋養(yǎng)少陰，清瀉陽明，平?jīng)_降逆。用玉女煎加味：熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麥冬15g，知母6g，黃芩10g，虎杖30g，生赭石30g，生芡實(shí)30g。3劑。
二診：5天來未覺熱氣上沖，亦末咯血，大便已暢，口干口臭均減輕，仍微咳，痰中偶帶血絲。上方去生赭石、生芡實(shí)、虎杖，加仙鶴草30g、白茅根30g、藕節(jié)15g，6劑。
三診：初診迄今半月未咯血，微咳、痰中帶血亦止，舌脈無明顯異常。改投張錫純補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯善后：生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g(軋細(xì)藥汁送服)。囑服15劑。
2年后函訪，言咯血未復(fù)發(fā)。
【進(jìn)修生甲】咯血，中醫(yī)稱為咳血，即咳嗽痰中帶血，或純血鮮紅。因其血出于肺，當(dāng)責(zé)之肺絡(luò)損傷�，F(xiàn)代中醫(yī)教材一般分為3種證型來治療：一為燥熱傷肺，用桑棗湯加減清熱潤肺，寧絡(luò)止血；二為肝火犯肺，用瀉白散合黛蛤散清肝瀉肺，涼血止血；三為陰虛肺熱，用百合固金湯滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。就是沒有像本例咯血這樣屬于虛實(shí)夾雜而使用玉女煎加味的。
【進(jìn)修生乙】教材上衄血屬于胃熱熾盛者用的是玉女煎加味。因其屬于實(shí)熱，方中的熟地應(yīng)改用生地才對。今老師借用玉女煎加味治療咯血，患者咯血鮮紅，伴口千口臭、便秘等一派實(shí)熱之象，卻保留熟地，且重用30g，又加芡實(shí)30g益腎固精，是何道理?
【老師】患者確有一派實(shí)熱之象，但咯血反復(fù)發(fā)作3年，加重近1個(gè)月，疊用中、西藥治療，咯血猶未止，自然要考慮到“本虛”這潛在病因。而參驗(yàn)其癥征，咯血前自覺有一股熱氣自少腹上沖胸膺、咽喉，顯然是沖氣上逆(《內(nèi)經(jīng)》云摮迓鑫�，逆�?？？ 里”)，大家知道，沖脈下連少陰，上逮陽明。若少陰陰精虧虛，水枯失涵，則沖氣難以安其窟宅，必轉(zhuǎn)而上逆，并夾胃氣亦上逆而沖激肺氣。故從沖氣之不靖而上逆，可以反推其少陰之虧虛。且患者之舌紅瘦欠潤，亦為陰虧津乏之象。再說脈象弦長，明代李士材說“直上直下，沖脈迢迢；其直上直下，復(fù)迢迢而長”，乃弦長脈即沖脈為病的形象化描繪。綜合以論，本例咯血之主要病機(jī)為少陰陰精虧虛，陽明氣火有余，沖氣上逆，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。故遣選玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清瀉陽明之火；熟地滋填少陰不足之精，合麥冬養(yǎng)陰清肺。俾其金m.gydjdsj.org.cn/yishi/水相生而源泉不竭，牛膝導(dǎo)熱下行。加生芡實(shí)斂澠沖氣，生赭石降胃鎮(zhèn)沖，黃芩瀉火止血，虎杖泄熱通便，以補(bǔ)原方之不逮。
【進(jìn)修生乙】老師治療血上溢的多種病證，總是用玉女煎……
【老師】坦率地說，我臨床不大喜歡張景岳之方，但對玉女煎卻情有獨(dú)鐘，經(jīng)常使用。這得歸功于江爾遜老中醫(yī)。大家知道，江老喜用經(jīng)方，而不薄時(shí)方；對時(shí)方之迭經(jīng)驗(yàn)證，療效卓著者，恒視著經(jīng)方，玉女煎便是其中之一。他臨床極善化裁本方，治療少陰不足，陽明有余之頭痛、目痛、齒痛、咽喉痛以及吐衄等多種病證，屢獲佳效。張景岳自稱本方“治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有余，煩熱干渴，頭痛牙疼失血等證如神”。“如神”云云，不實(shí)之詞不可取，可取的是經(jīng)得起臨床驗(yàn)證。
【進(jìn)修生丙】如此說來，陳修園有關(guān)玉女煎的尖銳批評就不足為訓(xùn)了。
【老師】確實(shí)不足為訓(xùn)。陳修園在《景岳新方砭》一書中是這樣針砭玉女煎的：“仲景用石膏清中，有白虎、竹葉二湯；用石膏祛邪，有大青龍、越婢二湯；用石膏出入加減，有小青龍、木防己二湯，俱極神妙。景岳竟與熟地、牛膝同用，經(jīng)法蕩然”。這就是說，因?yàn)橹倬皼]有將石膏與熟地、牛膝同用，所以后人就斷斷不能同用；一旦同用了，就是對仲景的大不敬，就會使仲景的“經(jīng)法”蕩然無存。這顯然是過分尊經(jīng)崇古思想在作祟。修園又神秘兮兮地說，“命名曰玉女m.gydjdsj.org.cn/wszg/煎，自夸中露出不祥之兆。閔南風(fēng)俗，人死戚友具奠燭者，俱書于燭上曰：‘金童去引，玉女來迎’�！笨磥硇迗@還頗信迷信哩!更離譜的是他還現(xiàn)身說法，警戒世人，“余目擊服此煎者，無一不應(yīng)此兆也，戒之戒之”!意即服了玉女煎，就一定會被金童玉女接引到陰間去。不過，話又說回來，修園當(dāng)年之所以著《景岳新方砭》一書，除了尊經(jīng)崇古之外，還有一個(gè)相當(dāng)重要的原因：修園認(rèn)為，古賢制方大不易，每制一方(特別是經(jīng)方)，必經(jīng)千錘百煉，確系療效卓著才定型；但張景岳制方好像很容易，一下子創(chuàng)制那么多新方，名之曰“新方八陣”，其中有多少首是經(jīng)過千錘百煉的?而今觀照現(xiàn)實(shí)，新方、秘方猶如雨后春筍，層出不窮；或借助新聞媒介大吹大擂，吹得天花亂墜，神乎其神，其中又有多少是經(jīng)得起臨床驗(yàn)證的高效方呢?所以從這個(gè)意義上講，陳修園的《景岳新方砭》一書，在今天仍未失去現(xiàn)實(shí)意義。
【進(jìn)修生甲】三診時(shí)患者已經(jīng)半月未咯血，按近代血證大家唐宗海的治療常規(guī)，血止之后，應(yīng)當(dāng)依次消瘀、寧血、補(bǔ)血。今老師只出一補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯善后，服后竟2年未復(fù)狀，是何道理?
【老師】張錫純創(chuàng)制的補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯，治療“吐血衄血，久不愈者”，其用藥頗有獨(dú)特之處。張氏說，“龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補(bǔ)肺絡(luò)，與胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使損傷之處易愈，且其性善理血，原為治吐衄之妙品也”。據(jù)張氏之說，本方不但善于止血，且寓有消瘀、寧血、補(bǔ)血的綜合功效。我治療慢性血證喜用本方；而治療急性血證，則于血止之后用本方善后，屢用不爽。
【進(jìn)修生乙】我附帶提一個(gè)問題：摽┭獢是西醫(yī)的癥狀名稱，而中醫(yī)則稱為“咳血”，一般不用“咯血”一詞�？┭c咳血到底有沒有區(qū)別?
【老師】有區(qū)別。但不少醫(yī)家總是將兩者混稱，連近代血證名醫(yī)唐宗海也說，“咯血者，痰中帶血絲也”。而據(jù)(辭海)解釋，“咯”作為動(dòng)詞使用時(shí)，其詞義是嘔或吐，而不是咳�！逗喢髦嗅t(yī)辭典》釋咯血“指喉中覺有血腥，一咯即出血或塊鮮血……多因陰虛火旺或肺有燥熱所致”。釋咳血“指血因咳而出，或痰中帶血，或純血、又稱嗽血、咳嗽血。多囚外感風(fēng)邪不解，化熱化燥，損傷肺絡(luò)，或肝火犯肺所致”。從臨床看，咯血與咳血的病因病機(jī)似難強(qiáng)為之劃分，但其癥狀確有區(qū)別�？┭卟灰欢ň哂忻黠@的咳嗽動(dòng)作，而咳血?jiǎng)t必因咳嗽而出血。古醫(yī)家中把這一區(qū)別說得清楚明白是張景岳，他說“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之費(fèi)力而甚也”。其說甚是。故大家在書寫病歷時(shí)要注意到這種區(qū)別。
