流行病學(xué):二、臨床依從性及其監(jiān)測(cè)

（一)臨床依從性的定義及其重要性

臨床依從性（clinicalcompliance)是指患者執(zhí)行醫(yī)療措施的程度，亦即患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。

臨床醫(yī)生為了診治病人的疾病，往往要給病人開(kāi)出各種化驗(yàn)單、藥物或一些治療的處方即醫(yī)囑。患者能否及時(shí)得到正確的診治，很大程度上取決于患者對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑的依從性的高低。病人如按醫(yī)囑執(zhí)行，無(wú)疑對(duì)患者的病情會(huì)有所改善，但患者有時(shí)因這樣或那樣原因未按醫(yī)囑行事，則會(huì)造成醫(yī)生對(duì)病情診斷上的困難及影響治療效果，為此要了解病人對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況，分析未執(zhí)行的原則，研究如何提高依從性，能及時(shí)解除病人疾苦，提高疾病的治愈率。

（二)產(chǎn)生不依從性的可能原因

患者能完全按醫(yī)囑要求執(zhí)行者稱為依從性好，否則稱為不依從性。

不依從可有各種表現(xiàn)，其中有些是因不可避免的客觀原因造成，不依從性可分以下幾種情況：

1.病人由于病情惡化需采取進(jìn)一步的治療措施，如改用其他藥物或作手術(shù)治療等改變?cè)�定治療方案�?/p>

2.其他原因所造成的患者死亡。

3.病人因遷居，不能繼續(xù)按某醫(yī)生的治療方案進(jìn)行。

4.病人在就診后，雖得到醫(yī)生的處方，但因某種原因未能取藥。

5.病人服藥后，發(fā)現(xiàn)有腹瀉、心悸、頭昏等藥物不良反應(yīng)因而停藥。

6.病人經(jīng)短期治療后，癥狀無(wú)明顯改善，因而對(duì)治療缺乏信心。

7.患者不愿意作為受試者，認(rèn)為多次檢查血液或服多種藥物對(duì)本人健康沒(méi)有好處，故不再按醫(yī)囑進(jìn)行。

不依從的原因還有醫(yī)療服務(wù)方面的因素，如治療措施過(guò)繁，患者年老、健忘，不知如何按時(shí)服藥或作某種治療需排隊(duì)等候，占用患者太多時(shí)間，影響工作以及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度欠佳等，均會(huì)不同程度影響研究對(duì)象的依從性。

（三)臨床依從性的監(jiān)測(cè)

由于依從性在臨床工作中的重要性，臨床醫(yī)生對(duì)自己所開(kāi)醫(yī)囑在病人中的實(shí)際執(zhí)行情況，以及對(duì)治療效果的影響應(yīng)有所記錄，以便定期總結(jié)，改進(jìn)提高。目前對(duì)臨床依從性監(jiān)測(cè)可以用以下方法。

1直接法　直接法是檢測(cè)依從性的最基本方法，準(zhǔn)確性高�？蓽y(cè)定血或尿中所服藥物及代謝產(chǎn)物來(lái)判斷患者是否按規(guī)定用藥。對(duì)不能直接測(cè)定原藥物或代謝產(chǎn)物，可在原藥中加入某種便于檢測(cè)的指示劑（如維生素B₂和熒光素)供檢測(cè)依從性用。

藥物水平檢測(cè)包括：①藥物水平的檢測(cè)；②藥物代謝產(chǎn)物的檢測(cè)；③標(biāo)記物的檢測(cè)。

前兩者常常用生化方法來(lái)測(cè)定患者的血藥濃度或者尿藥（代謝產(chǎn)物)濃度以確定患者依從性。

目前直接法在臨床上應(yīng)用尚不普遍，這主要與檢測(cè)方法不簡(jiǎn)便或所需費(fèi)用較貴等有關(guān)。

2.間接法　通過(guò)面詢病人、藥片計(jì)數(shù)、防治效果三方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（1)直接詢問(wèn)病人：直接詢問(wèn)病人可了解研究對(duì)象的依從情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。當(dāng)試驗(yàn)對(duì)象復(fù)診時(shí)，采取問(wèn)卷的方式，測(cè)定患者的依從性，通常是可行的。約95％患者都能說(shuō)真話，反映他們服藥的真實(shí)情況。為防止病人不愿意承認(rèn)他是低依從者，在詢問(wèn)時(shí)必須注意方式、方法和技巧，以獲得真實(shí)情況。

詢問(wèn)依從性的問(wèn)題要求簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確。如您服何種藥物？剩了多少量？未服用的原因？在服藥過(guò)程中是否有遺漏或停服，要求按實(shí)回答不能回避。

表6-4 依從性記錄表

（2)藥片計(jì)數(shù)：在研究對(duì)象每次接受詢問(wèn)時(shí)，比較病人瓶中實(shí)際剩下的藥片數(shù)和應(yīng)該剩余的藥片數(shù)（可以從處方和用藥時(shí)程推算出)，以衡量病人服用的依從性。

（式6-4)

按上表結(jié)果可計(jì)算如下：

圖6-2中黑點(diǎn)示意為若干高血壓的病人，隨著服用藥物量的增加，血壓降至正常的病人數(shù)漸增。圖中所示，當(dāng)服藥量為處方量的80％時(shí)，大部分的病人血壓已降至正常即達(dá)到治療的目的。因此，可定服用處方量80％，為依從性高低的判斷標(biāo)準(zhǔn)，服藥量≥80％處方藥量者為高依從性，否則為依從性胝。

圖6－2　高血壓的控制與服藥量的關(guān)系示意圖（洪明晃等，1994)

藥片計(jì)數(shù)法判斷依從性高低，要求醫(yī)師或藥片計(jì)數(shù)者熟知每位患者的處方藥量、服用方法及每次給藥的日期。

藥片計(jì)數(shù)法在臨床實(shí)踐、科研中是一種較常用的、可行的方法，尤其是計(jì)數(shù)結(jié)果比應(yīng)有的多了時(shí)，能較準(zhǔn)確地了解患者的依從性。但在下列情況下，藥物計(jì)數(shù)可能過(guò)高估計(jì)患者依從性；①患者服用的藥物可以與它人共享；②一次吞服不成功而消耗部分藥物，此種情況多見(jiàn)于兒童服藥；③將藥物遺忘在它處，或?qū)τ谀切┎恢覍?shí)的病人甚至可能將藥物藏于某處或愿意扔掉。

圖6-3 影響防治效果的因素（洪明晃等，1994)

總的來(lái)說(shuō)，藥片計(jì)數(shù)法比直接詢問(wèn)法簡(jiǎn)單易行，所得結(jié)果也比直接詢問(wèn)法可靠。

（3)防治效果：研究對(duì)象的不依從可以導(dǎo)致防治措施無(wú)效，但光用防治效果來(lái)衡量依從性也是不夠全面的，因?yàn)榧膊〉姆乐涡Ч�還受到其他因素的影響，如圖6-3。

如Lowenthal等（1976)曾觀察207例高血壓病人接受噻嗪類利尿降壓藥治療效果，觀察血壓控制和尿中噻嗪結(jié)果作為依從性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

從表6-5可見(jiàn)，以尿噻嗪試驗(yàn)陽(yáng)性作為依從性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，則依從組和不依從組中分別有44％和16％患者的高血壓得到控制。但如以血壓控制與否作為依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)，如與尿噻嗪試驗(yàn)相比，敏感度僅44％，而特異性為84％。因此，血壓控制作為治療效果以及作為依從性的衡量指標(biāo)是不夠敏感的。

表6-5 207例高血壓病人的療效與依從性

Lowenthal，1976

（四)提高臨床依從性的措施

1.要提高臨床依從性，首先要做到以下幾點(diǎn)：

（1m.gydjdsj.org.cn/job/)對(duì)所研究的疾病，診斷必須正確。

（2)所給予的防治措施應(yīng)該是有效的，并且沒(méi)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

（3)患者接受防治措施一定要堅(jiān)持自愿而不能強(qiáng)迫。

2.提高臨床依從性包括以下幾項(xiàng)方面措施：

（1)使患者充分認(rèn)識(shí)治療的目的和意義，積極主動(dòng)接受有效的治m.gydjdsj.org.cn療。

（2)改善醫(yī)療的各個(gè)環(huán)節(jié)：醫(yī)師應(yīng)向病人交待用藥量、方法和次數(shù)、復(fù)診時(shí)間以及可能的不良反應(yīng)，盡量降低服藥遺忘率。

（3)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保持醫(yī)師與病人間的良好關(guān)系，以提高病人的依從性。

（4)社會(huì)和家庭的督促和支持。