骨科學:第一節(jié)　血管損傷的類型

血管損傷有不同類型（圖3-167)，大多數(shù)為切傷、刺傷、槍傷和炸傷等開放性損傷；閉合性損傷較少見，但不可忽視，如鈍性挫傷，可引起血管栓塞或痙攣，閉合性骨折和爆震傷等也可引起血管損傷，造成內(nèi)出血，應(yīng)予足夠重視。

圖3-167 血管損傷的病理類型

一、血管斷裂

（一)完全斷裂

四肢主要血管完全性斷裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和彈力組織的作用，能使血管收縮并回縮及血栓形成，可使完全斷裂的血管出血減少或自行停止，常起到保護生命的作用，有時血管傷可形成大血腫，外出血不多，應(yīng)注意防止漏診。

（二)部分斷裂

血管傷可有縱形、橫形或斜形的部分斷裂，由于動脈的收縮使裂口擴大，不能自行閉合，而發(fā)生大出血。因此，有時部分斷裂比完全斷裂的出血更為嚴重。即使出血暫時停止，也有再度出血的危險。動脈部分斷裂后，少數(shù)可形成假性動脈m.gydjdsj.org.cn瘤或動靜脈瘺。

1.假性動脈瘤　在動脈部分斷裂后，在附近有較厚的軟組織，傷道小而曲折，血液不能流出，血腫與動脈管腔相通，在局部形成搏動性血腫。傷后約4～6周，血腫機化，形成外壁，內(nèi)面為動脈內(nèi)膜延伸而來的內(nèi)皮細胞，形成假性動脈瘤（圖3-168)。檢查：局部有腫塊并有“膨脹性”搏動，腫塊可觸及收縮期細震顫，可聽到收縮期雜音。壓迫腫塊近側(cè)動脈，腫塊縮小，緊張度減低并停止搏動。

圖3-168 假性動脈瘤與動靜脈瘺

2.動靜脈瘺　發(fā)生率較假性動脈瘤約多兩倍，由于伴行的動、靜脈同時部分受傷，發(fā)生直接交通，動脈血大部分不經(jīng)毛細血管床而直接流入靜脈，即形成動靜脈瘺（圖3-168)�；继幙擅�到和聽見連續(xù)性細震顫和雜音，收縮期增強，如瘺孔小而遠離心臟，則全身癥狀不明顯；如瘺孔大而近心臟，動脈血經(jīng)“短路”回心臟，使心臟負擔加重而逐漸擴大，可出現(xiàn)心力衰竭，如果壓迫“瘺孔”或瘺的近端動脈，健肢動脈壓立即恢復(fù)，心率變慢，這叫做“脈搏遲緩試驗”。

假性動脈瘤與動靜脈瘺的鑒別要點

二、血管痙攣

主要是動脈痙攣m.gydjdsj.org.cn/pharm/，由于動脈外膜中交感神經(jīng)纖維的過度興奮，引起動脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈細索條狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全阻塞，有的血管因挫傷、缺血而有痙攣同時有血栓形成。動脈痙攣多發(fā)生在受刺激部位，但也可波及該動脈的全程及其分枝，靜脈痙攣一般無嚴重后果。

血管痙攣的原因：血管受到損傷、骨折端、彈片的壓迫刺激、甚至暴露、寒冷刺激以及手術(shù)時搔擾都可引起血管痙攣。

血管痙攣時遠側(cè)動脈搏動減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷、蒼白等缺血癥狀，而局部無大出血或張力性血腫現(xiàn)象，長時間血管痙攣可導(dǎo)致血管栓塞。

三、血管挫傷

動脈受到挫傷后，可發(fā)生內(nèi)膜和中膜斷裂分離，組織卷縮，血管組織內(nèi)有出血，動脈挫傷不但傷后可發(fā)生血管痙攣，血栓形成，還可因血管壁的軟弱，發(fā)生創(chuàng)傷性動脈瘤，動脈內(nèi)血栓脫落而成栓子，可阻塞末梢血管。對于動脈挫傷，應(yīng)根據(jù)局部和肢體循環(huán)情況及時作出正確判斷，必要時果斷地進行手術(shù)，切除損傷部分，作對端吻合術(shù)或用自體靜脈移植修復(fù)。

四、血管受壓

可由于骨折、關(guān)節(jié)脫位和血腫，甚至夾板及止血帶等造成壓迫，受壓時間愈長，其預(yù)后愈嚴重，動脈嚴重受壓可使血流完全受阻，血管壁也可受損傷，引起血栓形成及發(fā)生遠端肢體壞死。此類壓迫常見于膝部和肘部，因該處血管在解剖上比較固定，并鄰近關(guān)節(jié)。